龍鴻川，吳 云，陳隆益

(1.四川省眉山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 眉山 620010;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

老年性高血壓腦出血病人，對(duì)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的常規(guī)骨瓣開顱耐受能力差。微創(chuàng)手術(shù)治療一直是人們探索的熱點(diǎn)課題。眉山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2006年1月至2010年12月采用小骨窗開顱顯微鏡下手術(shù)清除血腫治療高血壓基底節(jié)出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH)36 例，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男20例，女16例，年齡65～75歲，平均年齡68.4歲，既往均有高血壓病史。納入標(biāo)準(zhǔn):①有高血壓病史或發(fā)病時(shí)血壓升高，并排除其他原因的自發(fā)性腦出血;②頭顱CT診斷基底節(jié)區(qū)血腫為30～80 ml;③術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≥6分，無腦疝表現(xiàn)與體征，生命體征平穩(wěn);⑤不伴有其他重要器官的功能不全?；坠?jié)血腫均經(jīng)頭顱CT明確診斷，血腫量按多田公式計(jì)算為30 ～80 ml，平均62.5 ml，其中30 ～39 ml 8 例，40～49 ml 10例，50～59 ml 7例，60～69 ml 6例，70～80 ml 5例。術(shù)前意識(shí)水平按GCS評(píng)分，15～13分6例，12～9分18例，8～6分12例。血腫部位:位于內(nèi)囊外側(cè)16例，殼核延至內(nèi)囊14例，殼核延至內(nèi)囊及丘腦6例。10例血腫破入腦室，其中單側(cè)7例，雙側(cè)3例。所有病例入院時(shí)均伴有不同程度的血壓增高，伴高血糖11例，消化道出血2例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為5～49小時(shí)，平均27.2小時(shí)。

1.2 手術(shù)方法 由顴弓中點(diǎn)向后上方做一約6 cm斜線切口，相當(dāng)于外側(cè)裂頭皮投影線。骨窗直徑約3 cm，顯微鏡下放射狀切開硬腦膜向兩側(cè)翻開后，切開蛛網(wǎng)膜，由額側(cè)匯入的小靜脈電凝后切斷，分離額顳間隙到達(dá)島葉，注意保護(hù)大腦中脈及其分支。于島葉表面無血管區(qū)以腦穿針穿刺，確定血腫位后切開島葉薄層皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔，清除血腫?？捎媚X壓板輕柔牽開腦組織，調(diào)整顯微鏡角度，盡量清除血腫。在達(dá)到顱內(nèi)減壓的目的后為減少術(shù)后再出血，可保留部分與腦組織粘連較緊的血腫，應(yīng)減少雙極電凝使用，滲血部位僅用止血紗布?jí)浩燃纯伞?/p>

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后12小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭顱CT，評(píng)價(jià)血腫清除情況。出院時(shí)進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)預(yù)后評(píng)分。隨訪6～36月，采用日常生活能力(activity of daily living，ADL)評(píng)分評(píng)價(jià)療效，分為生活自理、部分依賴(部分自理或部分需要幫助)、中度依賴(需要極大幫助)和完全依賴(完全需要幫助)。

本組手術(shù)時(shí)間40～85 min，平均(56.2±14.8)min。由于老年患者存在腦萎縮，血腫清除后減壓均較充分。術(shù)后12小時(shí)內(nèi)CT復(fù)查血腫清除率達(dá)80%以上29例(圖1～3)，50% ～80%的6例;術(shù)后再出血1例，出血量≤20 ml。36例患者出院時(shí)GOS評(píng)分:1級(jí)3例(8.3%)，死亡原因?yàn)榉尾扛腥竞喜⒍嗥鞴俟δ芩ソ撸?級(jí)8例(24.2%)，4級(jí)20例(60.1%)，5級(jí)5例(15.2%)。存活的33例患者術(shù)后6月ADL評(píng)分:自理8例(24.2%)，部分自理12例(36.4%)，中度依賴10例(30.3%)，完全依賴3例(9.1%)。

2 結(jié)果

圖1 術(shù)前CT

圖2 術(shù)后復(fù)查CT

圖3 骨窗

3 討論

高血壓腦內(nèi)血腫外科治療的術(shù)式眾多，包括常規(guī)骨瓣開顱、小骨窗開顱、立體定向血腫抽吸和單純鉆孔引流等。常規(guī)骨瓣開顱由于入顱時(shí)間長(zhǎng)，失血多，腦組織暴露范圍大、牽拉重，手術(shù)引起的腦損傷和水腫反應(yīng)亦相應(yīng)加重。單純鉆孔引流創(chuàng)傷較小，但往往殘余的血腫量大，減壓不充分，無法盡快使移位的中線結(jié)構(gòu)復(fù)位，還存在引流管堵塞的情況。立體定向血腫抽吸術(shù)需術(shù)前定位耗時(shí)較長(zhǎng)，無法在直視下清除血腫，抽吸時(shí)的負(fù)壓易造成周圍腦組織損傷，術(shù)后再出血發(fā)生率高［1］。由于高血壓腦出血多發(fā)生于中老年患者，多伴有心、肺、腎等重要臟器功能減退，對(duì)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的骨瓣開顱耐受能力差。應(yīng)盡量運(yùn)用微創(chuàng)、短時(shí)血腫清除率高的手術(shù)方式。小骨窗開顱技術(shù)操作簡(jiǎn)便，大大縮小開顱范圍，減少無效腦暴露和腦牽拉，縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后康復(fù)快。同時(shí)，小骨窗手術(shù)可在直視下清除血腫，避免了前述后兩種方法的盲目性［2］。由于老年患者存在腦萎縮，血腫部分清除后，即可取得緩解顱內(nèi)高壓的效果。由于骨窗較小，術(shù)后一般也無需顱骨修補(bǔ)。故此，小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦內(nèi)血具有微創(chuàng)、可視、省時(shí)的特點(diǎn)。

對(duì)HBGH的手術(shù)時(shí)機(jī)，目前多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)在腦出血引起腦組織不可逆損傷前，即超早期手術(shù)治療［3］。研究發(fā)現(xiàn)所有病例早期進(jìn)展與血腫擴(kuò)大有關(guān)，而48小時(shí)后病情進(jìn)展與廣泛的腦水腫加重有關(guān)。HBGH發(fā)病后血腫多在6小時(shí)內(nèi)擴(kuò)大，7小時(shí)后血腫周圍出現(xiàn)水腫，腦組織壞死，且隨時(shí)間的延長(zhǎng)而加重。因此，超早期(6小時(shí)內(nèi))手術(shù)清除血腫，使受壓而未破壞的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。但研究顯示超早期手術(shù)治療的再出血率相對(duì)偏高，大宗病例分析其遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于保守治療，但與早期手術(shù)治療無顯著區(qū)別［4］，通過對(duì)本組病例的觀察我們不主張超早期手術(shù)治療，而是建議患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加重時(shí)再進(jìn)行手術(shù)。小骨窗開顱經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)適應(yīng)證:①血腫量30～50 ml，GCS 6～9分，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重但無腦疝形成;②無其他重要器官功能不全。

HBGH常采用經(jīng)顳上回皮質(zhì)入路和經(jīng)側(cè)裂入路兩種方法。目前普遍認(rèn)為經(jīng)側(cè)裂入路無論從微創(chuàng)的意義上或療效上均優(yōu)于經(jīng)顳上回皮質(zhì)入路［3，5，6］。本組病例采用翼點(diǎn)后小骨窗開顱經(jīng)側(cè)裂到達(dá)島葉的手術(shù)入路，其優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在:①小骨窗完全能滿足手術(shù)顯露的要求，無需去除蝶骨嵴;②入路更接近血腫前后徑的中心區(qū)域，而且位置較高，有利于顯微鏡光線從外上到內(nèi)下對(duì)血腫腔的顯露，可減少盲區(qū)，從而減輕對(duì)額葉的牽拉，尤其是對(duì)于血腫波及到丘腦的病例該術(shù)式更顯得優(yōu)越;③術(shù)中不強(qiáng)求完全清除血腫，以降低顱內(nèi)壓為目的，有效防止術(shù)后再出血的發(fā)生，值得手術(shù)醫(yī)師特別重視［7］;④手術(shù)時(shí)間相對(duì)開骨瓣術(shù)明顯縮短，降低了術(shù)后發(fā)生肺部感染的可能性。

術(shù)后注意事項(xiàng):①控制收縮壓≤160 mmHg;靜脈使用降壓藥時(shí)，速度要緩慢，盡可能使平均動(dòng)脈壓低于130 mmHg，腦灌注壓一般要大于70 mmHg，舒張壓低于90 mmHg。本組再出血1例與術(shù)后血壓過高，難以控制有關(guān)。②保持呼吸道通暢，及時(shí)行氣管切開，并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，輔以霧化吸入以及根據(jù)病情應(yīng)用抗生素等，可有效降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率。③防止其它并發(fā)癥如腦血管痙攣、應(yīng)激性潰瘍等。

本組手術(shù)以挽救患者生命和提高生存質(zhì)量為著眼點(diǎn)，選擇了一組病情相對(duì)較輕的病例，施以高質(zhì)量微創(chuàng)的手術(shù)，結(jié)果顯示55.6%患者得到良好恢復(fù)。對(duì)于血腫量大，尤其是已經(jīng)發(fā)生腦疝者，因術(shù)中、術(shù)后腦水腫嚴(yán)重，不宜過分強(qiáng)調(diào)小骨窗手術(shù)，仍需大骨瓣開顱手術(shù)，必要時(shí)去骨瓣減壓。

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