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        小骨窗經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療老年高血壓基底節(jié)區(qū)血腫36例療效觀察

        2012-07-28 14:17:12龍鴻川陳隆益
        實用醫(yī)院臨床雜志 2012年6期
        關(guān)鍵詞:基底節(jié)骨瓣開顱

        龍鴻川,吳 云,陳隆益

        (1.四川省眉山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,四川 眉山 620010;2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科,四川 成都 610072)

        老年性高血壓腦出血病人,對創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間長的常規(guī)骨瓣開顱耐受能力差。微創(chuàng)手術(shù)治療一直是人們探索的熱點課題。眉山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2006年1月至2010年12月采用小骨窗開顱顯微鏡下手術(shù)清除血腫治療高血壓基底節(jié)出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage,HBGH)36 例,取得滿意療效,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組36例,男20例,女16例,年齡65~75歲,平均年齡68.4歲,既往均有高血壓病史。納入標準:①有高血壓病史或發(fā)病時血壓升高,并排除其他原因的自發(fā)性腦出血;②頭顱CT診斷基底節(jié)區(qū)血腫為30~80 ml;③術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥6分,無腦疝表現(xiàn)與體征,生命體征平穩(wěn);⑤不伴有其他重要器官的功能不全?;坠?jié)血腫均經(jīng)頭顱CT明確診斷,血腫量按多田公式計算為30 ~80 ml,平均62.5 ml,其中30 ~39 ml 8 例,40~49 ml 10例,50~59 ml 7例,60~69 ml 6例,70~80 ml 5例。術(shù)前意識水平按GCS評分,15~13分6例,12~9分18例,8~6分12例。血腫部位:位于內(nèi)囊外側(cè)16例,殼核延至內(nèi)囊14例,殼核延至內(nèi)囊及丘腦6例。10例血腫破入腦室,其中單側(cè)7例,雙側(cè)3例。所有病例入院時均伴有不同程度的血壓增高,伴高血糖11例,消化道出血2例。發(fā)病至手術(shù)時間為5~49小時,平均27.2小時。

        1.2 手術(shù)方法 由顴弓中點向后上方做一約6 cm斜線切口,相當于外側(cè)裂頭皮投影線。骨窗直徑約3 cm,顯微鏡下放射狀切開硬腦膜向兩側(cè)翻開后,切開蛛網(wǎng)膜,由額側(cè)匯入的小靜脈電凝后切斷,分離額顳間隙到達島葉,注意保護大腦中脈及其分支。于島葉表面無血管區(qū)以腦穿針穿刺,確定血腫位后切開島葉薄層皮質(zhì)進入血腫腔,清除血腫。可用腦壓板輕柔牽開腦組織,調(diào)整顯微鏡角度,盡量清除血腫。在達到顱內(nèi)減壓的目的后為減少術(shù)后再出血,可保留部分與腦組織粘連較緊的血腫,應減少雙極電凝使用,滲血部位僅用止血紗布壓迫即可。

        1.3 療效評價標準 術(shù)后12小時內(nèi)復查頭顱CT,評價血腫清除情況。出院時進行格拉斯哥預后評分(GOS)預后評分。隨訪6~36月,采用日常生活能力(activity of daily living,ADL)評分評價療效,分為生活自理、部分依賴(部分自理或部分需要幫助)、中度依賴(需要極大幫助)和完全依賴(完全需要幫助)。

        本組手術(shù)時間40~85 min,平均(56.2±14.8)min。由于老年患者存在腦萎縮,血腫清除后減壓均較充分。術(shù)后12小時內(nèi)CT復查血腫清除率達80%以上29例(圖1~3),50% ~80%的6例;術(shù)后再出血1例,出血量≤20 ml。36例患者出院時GOS評分:1級3例(8.3%),死亡原因為肺部感染合并多器官功能衰竭,3級8例(24.2%),4級20例(60.1%),5級5例(15.2%)。存活的33例患者術(shù)后6月ADL評分:自理8例(24.2%),部分自理12例(36.4%),中度依賴10例(30.3%),完全依賴3例(9.1%)。

        2 結(jié)果

        圖1 術(shù)前CT

        圖2 術(shù)后復查CT

        圖3 骨窗

        3 討論

        高血壓腦內(nèi)血腫外科治療的術(shù)式眾多,包括常規(guī)骨瓣開顱、小骨窗開顱、立體定向血腫抽吸和單純鉆孔引流等。常規(guī)骨瓣開顱由于入顱時間長,失血多,腦組織暴露范圍大、牽拉重,手術(shù)引起的腦損傷和水腫反應亦相應加重。單純鉆孔引流創(chuàng)傷較小,但往往殘余的血腫量大,減壓不充分,無法盡快使移位的中線結(jié)構(gòu)復位,還存在引流管堵塞的情況。立體定向血腫抽吸術(shù)需術(shù)前定位耗時較長,無法在直視下清除血腫,抽吸時的負壓易造成周圍腦組織損傷,術(shù)后再出血發(fā)生率高[1]。由于高血壓腦出血多發(fā)生于中老年患者,多伴有心、肺、腎等重要臟器功能減退,對創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間長的骨瓣開顱耐受能力差。應盡量運用微創(chuàng)、短時血腫清除率高的手術(shù)方式。小骨窗開顱技術(shù)操作簡便,大大縮小開顱范圍,減少無效腦暴露和腦牽拉,縮短了手術(shù)時間,術(shù)后康復快。同時,小骨窗手術(shù)可在直視下清除血腫,避免了前述后兩種方法的盲目性[2]。由于老年患者存在腦萎縮,血腫部分清除后,即可取得緩解顱內(nèi)高壓的效果。由于骨窗較小,術(shù)后一般也無需顱骨修補。故此,小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦內(nèi)血具有微創(chuàng)、可視、省時的特點。

        對HBGH的手術(shù)時機,目前多數(shù)學者主張應在腦出血引起腦組織不可逆損傷前,即超早期手術(shù)治療[3]。研究發(fā)現(xiàn)所有病例早期進展與血腫擴大有關(guān),而48小時后病情進展與廣泛的腦水腫加重有關(guān)。HBGH發(fā)病后血腫多在6小時內(nèi)擴大,7小時后血腫周圍出現(xiàn)水腫,腦組織壞死,且隨時間的延長而加重。因此,超早期(6小時內(nèi))手術(shù)清除血腫,使受壓而未破壞的神經(jīng)元有恢復的可能,防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化,打破危及生命的惡性循環(huán)。但研究顯示超早期手術(shù)治療的再出血率相對偏高,大宗病例分析其遠期預后優(yōu)于保守治療,但與早期手術(shù)治療無顯著區(qū)別[4],通過對本組病例的觀察我們不主張超早期手術(shù)治療,而是建議患者出現(xiàn)意識障礙加重時再進行手術(shù)。小骨窗開顱經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)適應證:①血腫量30~50 ml,GCS 6~9分,意識障礙進行性加重但無腦疝形成;②無其他重要器官功能不全。

        HBGH常采用經(jīng)顳上回皮質(zhì)入路和經(jīng)側(cè)裂入路兩種方法。目前普遍認為經(jīng)側(cè)裂入路無論從微創(chuàng)的意義上或療效上均優(yōu)于經(jīng)顳上回皮質(zhì)入路[3,5,6]。本組病例采用翼點后小骨窗開顱經(jīng)側(cè)裂到達島葉的手術(shù)入路,其優(yōu)點體現(xiàn)在:①小骨窗完全能滿足手術(shù)顯露的要求,無需去除蝶骨嵴;②入路更接近血腫前后徑的中心區(qū)域,而且位置較高,有利于顯微鏡光線從外上到內(nèi)下對血腫腔的顯露,可減少盲區(qū),從而減輕對額葉的牽拉,尤其是對于血腫波及到丘腦的病例該術(shù)式更顯得優(yōu)越;③術(shù)中不強求完全清除血腫,以降低顱內(nèi)壓為目的,有效防止術(shù)后再出血的發(fā)生,值得手術(shù)醫(yī)師特別重視[7];④手術(shù)時間相對開骨瓣術(shù)明顯縮短,降低了術(shù)后發(fā)生肺部感染的可能性。

        術(shù)后注意事項:①控制收縮壓≤160 mmHg;靜脈使用降壓藥時,速度要緩慢,盡可能使平均動脈壓低于130 mmHg,腦灌注壓一般要大于70 mmHg,舒張壓低于90 mmHg。本組再出血1例與術(shù)后血壓過高,難以控制有關(guān)。②保持呼吸道通暢,及時行氣管切開,并加強基礎(chǔ)護理,輔以霧化吸入以及根據(jù)病情應用抗生素等,可有效降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率。③防止其它并發(fā)癥如腦血管痙攣、應激性潰瘍等。

        本組手術(shù)以挽救患者生命和提高生存質(zhì)量為著眼點,選擇了一組病情相對較輕的病例,施以高質(zhì)量微創(chuàng)的手術(shù),結(jié)果顯示55.6%患者得到良好恢復。對于血腫量大,尤其是已經(jīng)發(fā)生腦疝者,因術(shù)中、術(shù)后腦水腫嚴重,不宜過分強調(diào)小骨窗手術(shù),仍需大骨瓣開顱手術(shù),必要時去骨瓣減壓。

        [1]李鋼,金虎,史克珊,等.CT立體定向血腫排空術(shù)治療高血壓腦出血32 例[J].第一軍醫(yī)大學學報,2002,22(1):88.

        [2]劉倫波,唐運濤,黃光富,等.超早期外側(cè)裂入路微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓基底節(jié)出血43例分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2011,8(4):154-155.

        [3]王振宇,黃光富,李志立,等.經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血48例臨床效果觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志2011,8(6):136-138.

        [4]Wang YF,Wu JS,Mao Y,et al.The optimal time-window for surgical treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage:result of prospective randomized controlled trial of 500 cases[J].Acta Neurochi Suppl,2008,105:141-145.

        [5]Zheng JS,Yang F,Xu QS,et al.Treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage through keyhole transsylvian approach[J].J Craniofac Surg,2010,21(4):1210-1212.

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