殷世明，何 平

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

腦性昏迷是指患者重型顱腦損傷或顱內(nèi)出血等造成的嚴(yán)重彌漫性雙側(cè)半球病變和/或腦干受損而出現(xiàn)的長(zhǎng)期昏迷狀態(tài)［1］。有研究［2］表明，神經(jīng)細(xì)胞受損后可以引起軸突的側(cè)支萌生，如果對(duì)部分功能喪失但結(jié)構(gòu)完整的神經(jīng)元進(jìn)行積極治療和康復(fù)干預(yù)，這些神經(jīng)元的活動(dòng)和功能可完全得以緩解。我科2011年4月以來(lái)，建立并實(shí)施以昏迷患者為中心的“喚醒優(yōu)質(zhì)服務(wù)鏈”，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣法，選擇2009年10月至2012年7月入住我院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室昏迷患者共163例，均接受床邊腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)監(jiān)測(cè)，排除其它原因引起的昏迷。格拉斯哥評(píng)分(GCS)3～8分。其中2009年10月至2011年3月的85例患者為對(duì)照組，2011年4月至2012年7月的78例患者為試驗(yàn)組。對(duì)照組中腦血管出血疾病29例，原發(fā)性腦干傷17例，重型顱腦損傷39例;男52例，女 33例;年齡 4(5.61±9.72)歲;GCS(5.41±0.81)分。試驗(yàn)組中腦血管出血疾病31例，原發(fā)性腦干傷16例，重型顱腦損傷31例;男51例，女27例;年齡(46.21±8.01)歲;GCS(5.35±1.01)分。兩組患者年齡、性別、病種、病情及昏迷程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組以常規(guī)治療護(hù)理為主，治療一周患者病情平穩(wěn)后輔以針灸按摩、高壓氧治療和環(huán)境刺激［3］等促醒措施，治療的重點(diǎn)在于確保患者渡過(guò)危險(xiǎn)期、減低腦組織細(xì)胞損傷，防治病情穩(wěn)定期各種并發(fā)癥，如防治應(yīng)激性潰瘍、肺部、尿道感染等;護(hù)理的重點(diǎn)放在患者的安全，確保呼吸道通暢和預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥上。試驗(yàn)組接受“喚醒優(yōu)質(zhì)服務(wù)鏈”，即患者入住ICU—醫(yī)護(hù)人員評(píng)估病情和GCS評(píng)分—啟動(dòng)昏迷患者危險(xiǎn)期的綠色通道搶救程序—一旦患者生命體征平穩(wěn)，促醒措施即刻與常規(guī)治療護(hù)理同時(shí)有計(jì)劃地進(jìn)行。促醒措施具體安排為針灸按摩和環(huán)境刺激。

1.2.1 針灸按摩、高壓氧治療 每日1次，每次30～60 min。

1.2.2 環(huán)境刺激 通過(guò)大腦接受外界信息的視覺、聽覺、嗅覺、味覺和觸覺五個(gè)感覺通路和物理活動(dòng)來(lái)進(jìn)行。①視覺刺激:用患者患病前喜愛的顏色，以不同的光照亮度刺激患者的雙眼，每日6次，每次10下。②聽覺刺激:主要采用語(yǔ)言呼喚(包括醫(yī)護(hù)人員呼喚和親人呼喚)以及音樂療法。醫(yī)護(hù)人員視患者為正常人，進(jìn)行各項(xiàng)治療和護(hù)理前，呼喚患者的姓名、講解操作的目的、意義、配合要點(diǎn)等;操作中使用詢問(wèn)、鼓勵(lì)、表?yè)P(yáng)的語(yǔ)言;操作后感謝患者的配合和交代注意事項(xiàng)等，確保語(yǔ)言呼喚促醒貫穿整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程。親人呼喚與音樂療法同時(shí)進(jìn)行，利用隨身聽，選擇患者病前比較喜愛的音樂做背景音樂，播放錄制的與患者關(guān)系最密切的親人的呼喚，每日3～4次，每次20～30 min。③觸覺刺激:對(duì)患者的四肢和軀干進(jìn)行拍打、按摩，從肢體遠(yuǎn)端到近端用毛巾摩擦皮膚，每日2次，每次3～5 min;用棉簽刺激患者眼睫毛，同時(shí)觀察眼球運(yùn)動(dòng)，每日4次，每次2下;每天探視時(shí)，患者最親密的人對(duì)其頭面部及身體其他敏感部位進(jìn)行撫觸，并結(jié)合語(yǔ)言呼喚。④味覺刺激:在每次管飼前，用各種酸、甜、苦、辣等刺激(如醋、糖、蔥等)味蕾，同時(shí)觀察患者面部表情變化。⑤嗅覺刺激:在每次管飼時(shí)，讓患者聞病前喜愛的各種氣味，如香水等。⑥運(yùn)動(dòng)刺激:除骨折肢體外，對(duì)全身關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)，每日2～3次，每次20～30 min。

1.3 促醒效果的判斷 根據(jù)呼喚反應(yīng)和GCS評(píng)分判斷促醒效果，比較兩組患者促醒治療后第1、2、4、6周的呼喚反應(yīng)和GCS評(píng)分。呼喚反應(yīng)有效的標(biāo)準(zhǔn)是腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)提示刺激后不規(guī)律V 波出現(xiàn)［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，數(shù)據(jù)資料采用t檢驗(yàn)和 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療后第1周呼喚反應(yīng)和GSC評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療2、4周后，試驗(yàn)組呼喚反應(yīng)有效率和GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后不同時(shí)段呼喚反應(yīng)和GCS評(píng)分比較

3 討論

3.1 喚醒優(yōu)質(zhì)服務(wù)鏈體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵作為衛(wèi)生部首批重點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院之一的重要科室，我科切實(shí)做到“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”，為患者提供“喚醒優(yōu)質(zhì)服務(wù)鏈”，把系統(tǒng)的喚醒措施運(yùn)用到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的臨床實(shí)踐中。開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，強(qiáng)調(diào)多科室的醫(yī)護(hù)人員必須“以患者為中心，一切為了患者”密切合作，促醒措施應(yīng)早期介入，治療康復(fù)同步進(jìn)行。一年多來(lái)，護(hù)士主動(dòng)接觸患者，關(guān)愛患者［5］，任何具體工作均有章可循，確保服務(wù)的專業(yè)到位、全程化、無(wú)縫隙，真正實(shí)現(xiàn)臨床工作“三貼近”。它是一種創(chuàng)新的護(hù)理措施，推行“一站式服務(wù)”，全面履行護(hù)理職責(zé)，加強(qiáng)了護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)，提高專科護(hù)理水平［6］。喚醒服務(wù)鏈充分落實(shí)了臨床護(hù)理實(shí)踐指南和護(hù)理技術(shù)規(guī)范，細(xì)化工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護(hù)理行為，突出了?？铺厣?zé)任護(hù)士能夠正確實(shí)施治療處置，密切觀察、評(píng)估患者病情并及時(shí)與醫(yī)師溝通，配合醫(yī)師共同完成診療計(jì)劃，同時(shí)，加強(qiáng)與患者的交流，尊重關(guān)心愛護(hù)患者，運(yùn)用專業(yè)技術(shù)知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行促醒康復(fù)鍛煉，促進(jìn)患者功能恢復(fù)，提高了醫(yī)療質(zhì)量、效率和?？谱o(hù)理水平。

3.2 喚醒優(yōu)質(zhì)服務(wù)鏈”體現(xiàn)了促醒措施早期介入的康復(fù)理念 表1顯示接受“喚醒優(yōu)質(zhì)服務(wù)鏈”治療2周以后，試驗(yàn)組呼喚反應(yīng)率高于對(duì)照組，治療后4周GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示在病情、治療方案與用藥無(wú)明顯差別的前提下，給予早期促醒措施的介入對(duì)腦性昏迷患者有一定的促醒作用。大量的研究［7～8］也證實(shí)了“喚醒優(yōu)質(zhì)服務(wù)鏈”中的促醒措施，如針灸推拿、高壓氧治療和環(huán)境刺激有促醒作用，并且主張促醒治療越早介入效果越好。

3.3 干預(yù)措施可能的促醒機(jī)制 康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為［10］:損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有可塑性;其機(jī)制包括神經(jīng)通路的激活以及神經(jīng)細(xì)胞間新的突觸聯(lián)系。促醒機(jī)制可能為:各種聲光等刺激可使腦內(nèi)多數(shù)區(qū)域的血流量增加，調(diào)節(jié)大腦邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能［9］，重新激活神經(jīng)細(xì)胞并增強(qiáng)其興奮性，從而彌補(bǔ)病變受損腦細(xì)胞的功能，加快意識(shí)的恢復(fù)。觸覺刺激能增強(qiáng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的喚醒反應(yīng)，促進(jìn)上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)軸索的修復(fù)和再生，并把各種刺激投射到大腦皮層，形成新的神經(jīng)環(huán)路和功能重組，使大腦皮層功能逐漸恢復(fù)。光照刺激患者視網(wǎng)膜，促進(jìn)患者視反應(yīng)，引起大腦皮層的興奮灶增加，提高了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，降低患者覺醒閡值易被喚醒［11］。通過(guò)針灸、穴位按摩、高壓氧及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，提高相應(yīng)皮層的腦血流量和增加感覺輸入，改善腦細(xì)胞的供血供氧，大腦皮層損傷的周邊細(xì)胞可進(jìn)行功能重組或形成新的神經(jīng)通路以代償，建立新的軸突聯(lián)系，使功能恢復(fù)［8］。

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