殷世明，何 平

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

腦性昏迷是指患者重型顱腦損傷或顱內(nèi)出血等造成的嚴(yán)重彌漫性雙側(cè)半球病變和/或腦干受損而出現(xiàn)的長期昏迷狀態(tài)［1］。有研究［2］表明，神經(jīng)細(xì)胞受損后可以引起軸突的側(cè)支萌生，如果對部分功能喪失但結(jié)構(gòu)完整的神經(jīng)元進行積極治療和康復(fù)干預(yù)，這些神經(jīng)元的活動和功能可完全得以緩解。我科2011年4月以來，建立并實施以昏迷患者為中心的“喚醒優(yōu)質(zhì)服務(wù)鏈”，取得顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣法，選擇2009年10月至2012年7月入住我院神經(jīng)外科監(jiān)護室昏迷患者共163例，均接受床邊腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)監(jiān)測，排除其它原因引起的昏迷。格拉斯哥評分(GCS)3～8分。其中2009年10月至2011年3月的85例患者為對照組，2011年4月至2012年7月的78例患者為試驗組。對照組中腦血管出血疾病29例，原發(fā)性腦干傷17例，重型顱腦損傷39例;男52例，女 33例;年齡 4(5.61±9.72)歲;GCS(5.41±0.81)分。試驗組中腦血管出血疾病31例，原發(fā)性腦干傷16例，重型顱腦損傷31例;男51例，女27例;年齡(46.21±8.01)歲;GCS(5.35±1.01)分。兩組患者年齡、性別、病種、病情及昏迷程度等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組以常規(guī)治療護理為主，治療一周患者病情平穩(wěn)后輔以針灸按摩、高壓氧治療和環(huán)境刺激［3］等促醒措施，治療的重點在于確?；颊叨蛇^危險期、減低腦組織細(xì)胞損傷，防治病情穩(wěn)定期各種并發(fā)癥，如防治應(yīng)激性潰瘍、肺部、尿道感染等;護理的重點放在患者的安全，確保呼吸道通暢和預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥上。試驗組接受“喚醒優(yōu)質(zhì)服務(wù)鏈”，即患者入住ICU—醫(yī)護人員評估病情和GCS評分—啟動昏迷患者危險期的綠色通道搶救程序—一旦患者生命體征平穩(wěn)，促醒措施即刻與常規(guī)治療護理同時有計劃地進行。促醒措施具體安排為針灸按摩和環(huán)境刺激。

1.2.1 針灸按摩、高壓氧治療 每日1次，每次30～60 min。

1.2.2 環(huán)境刺激 通過大腦接受外界信息的視覺、聽覺、嗅覺、味覺和觸覺五個感覺通路和物理活動來進行。①視覺刺激:用患者患病前喜愛的顏色，以不同的光照亮度刺激患者的雙眼，每日6次，每次10下。②聽覺刺激:主要采用語言呼喚(包括醫(yī)護人員呼喚和親人呼喚)以及音樂療法。醫(yī)護人員視患者為正常人，進行各項治療和護理前，呼喚患者的姓名、講解操作的目的、意義、配合要點等;操作中使用詢問、鼓勵、表揚的語言;操作后感謝患者的配合和交代注意事項等，確保語言呼喚促醒貫穿整個治療護理過程。親人呼喚與音樂療法同時進行，利用隨身聽，選擇患者病前比較喜愛的音樂做背景音樂，播放錄制的與患者關(guān)系最密切的親人的呼喚，每日3～4次，每次20～30 min。③觸覺刺激:對患者的四肢和軀干進行拍打、按摩，從肢體遠端到近端用毛巾摩擦皮膚，每日2次，每次3～5 min;用棉簽刺激患者眼睫毛，同時觀察眼球運動，每日4次，每次2下;每天探視時，患者最親密的人對其頭面部及身體其他敏感部位進行撫觸，并結(jié)合語言呼喚。④味覺刺激:在每次管飼前，用各種酸、甜、苦、辣等刺激(如醋、糖、蔥等)味蕾，同時觀察患者面部表情變化。⑤嗅覺刺激:在每次管飼時，讓患者聞病前喜愛的各種氣味，如香水等。⑥運動刺激:除骨折肢體外，對全身關(guān)節(jié)進行被動關(guān)節(jié)活動度(ROM)，每日2～3次，每次20～30 min。

1.3 促醒效果的判斷 根據(jù)呼喚反應(yīng)和GCS評分判斷促醒效果，比較兩組患者促醒治療后第1、2、4、6周的呼喚反應(yīng)和GCS評分。呼喚反應(yīng)有效的標(biāo)準(zhǔn)是腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)提示刺激后不規(guī)律V 波出現(xiàn)［3］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包，數(shù)據(jù)資料采用t檢驗和 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療后第1周呼喚反應(yīng)和GSC評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療2、4周后，試驗組呼喚反應(yīng)有效率和GCS評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后不同時段呼喚反應(yīng)和GCS評分比較

3 討論

3.1 喚醒優(yōu)質(zhì)服務(wù)鏈體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的內(nèi)涵作為衛(wèi)生部首批重點聯(lián)系醫(yī)院之一的重要科室，我科切實做到“夯實基礎(chǔ)護理，提供滿意服務(wù)”，為患者提供“喚醒優(yōu)質(zhì)服務(wù)鏈”，把系統(tǒng)的喚醒措施運用到優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的臨床實踐中。開展優(yōu)質(zhì)護理，強調(diào)多科室的醫(yī)護人員必須“以患者為中心，一切為了患者”密切合作，促醒措施應(yīng)早期介入，治療康復(fù)同步進行。一年多來，護士主動接觸患者，關(guān)愛患者［5］，任何具體工作均有章可循，確保服務(wù)的專業(yè)到位、全程化、無縫隙，真正實現(xiàn)臨床工作“三貼近”。它是一種創(chuàng)新的護理措施，推行“一站式服務(wù)”，全面履行護理職責(zé)，加強了護理內(nèi)涵建設(shè)，提高?？谱o理水平［6］。喚醒服務(wù)鏈充分落實了臨床護理實踐指南和護理技術(shù)規(guī)范，細(xì)化工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護理行為，突出了專科特色，責(zé)任護士能夠正確實施治療處置，密切觀察、評估患者病情并及時與醫(yī)師溝通，配合醫(yī)師共同完成診療計劃，同時，加強與患者的交流，尊重關(guān)心愛護患者，運用專業(yè)技術(shù)知識，對患者進行促醒康復(fù)鍛煉，促進患者功能恢復(fù)，提高了醫(yī)療質(zhì)量、效率和?？谱o理水平。

3.2 喚醒優(yōu)質(zhì)服務(wù)鏈”體現(xiàn)了促醒措施早期介入的康復(fù)理念 表1顯示接受“喚醒優(yōu)質(zhì)服務(wù)鏈”治療2周以后，試驗組呼喚反應(yīng)率高于對照組，治療后4周GCS評分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示在病情、治療方案與用藥無明顯差別的前提下，給予早期促醒措施的介入對腦性昏迷患者有一定的促醒作用。大量的研究［7～8］也證實了“喚醒優(yōu)質(zhì)服務(wù)鏈”中的促醒措施，如針灸推拿、高壓氧治療和環(huán)境刺激有促醒作用，并且主張促醒治療越早介入效果越好。

3.3 干預(yù)措施可能的促醒機制 康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為［10］:損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有可塑性;其機制包括神經(jīng)通路的激活以及神經(jīng)細(xì)胞間新的突觸聯(lián)系。促醒機制可能為:各種聲光等刺激可使腦內(nèi)多數(shù)區(qū)域的血流量增加，調(diào)節(jié)大腦邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能［9］，重新激活神經(jīng)細(xì)胞并增強其興奮性，從而彌補病變受損腦細(xì)胞的功能，加快意識的恢復(fù)。觸覺刺激能增強腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的喚醒反應(yīng)，促進上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)軸索的修復(fù)和再生，并把各種刺激投射到大腦皮層，形成新的神經(jīng)環(huán)路和功能重組，使大腦皮層功能逐漸恢復(fù)。光照刺激患者視網(wǎng)膜，促進患者視反應(yīng)，引起大腦皮層的興奮灶增加，提高了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，降低患者覺醒閡值易被喚醒［11］。通過針灸、穴位按摩、高壓氧及運動訓(xùn)練，提高相應(yīng)皮層的腦血流量和增加感覺輸入，改善腦細(xì)胞的供血供氧，大腦皮層損傷的周邊細(xì)胞可進行功能重組或形成新的神經(jīng)通路以代償，建立新的軸突聯(lián)系，使功能恢復(fù)［8］。

［1］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:490-491.

［2］周士坊，實用康復(fù)醫(yī)學(xué)(修訂本)［M］.南京:東南大學(xué)出版社，1998:49.

［3］江基堯，朱誠，羅其中.顱腦創(chuàng)傷救治指南［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003:151-164.

［4］吳健琴，王凌峰，劉洪君，等.呼喚護理模式在重型顱腦損傷昏迷患者中的應(yīng)用［J］.護士進修雜志，2008，23(16):1476-1477.

［5］溫賢秀，孟憲東，楊俊華.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)對護理科研工作的推動作用［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(6):144-146.

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