王 毅，羅志澤

(1.長沙醫(yī)學院，湖南 長沙 410000;2.四川省涼山州第一人民醫(yī)院，四川 西昌 615000)

隨著我國人口老齡化，腰椎退變性病變明顯增多，嚴重影響患者的生存質量。常見的退變性疾病為腰椎間盤突出椎體失穩(wěn)并椎管狹窄、增生性腰椎管狹窄及神經根管狹窄。治療方法較多，傳統的藥物及物理治療，在不同階段也有些效果，但癥狀較重、病變發(fā)展到一定程度者，就必須手術治療。2006年1月至2011年1月四川省涼山州第一人民醫(yī)院應用脊柱后路手術減壓、椎間盤摘除、椎弓根固定、前后柱融合，治療腰椎退變性病變患者31例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例患者中腰椎間盤突出癥17例，男7例，女10例，平均年齡52歲;腰椎失穩(wěn)、椎管狹窄14例，男6例，女8例，平均年齡56歲。所有患者均有腰椎退變較典型的脊髓及神經根受壓表現，包括腰部疼痛、活動受限，間歇性跛行，伴有一側或雙側下肢麻木、疼痛或伴有會陰部麻木、痛覺減退，排尿不暢等癥狀;腰背部可有壓痛或放射痛，直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性，有下肢肌肉萎縮或足趾背伸肌肌力下降或踝反射減弱等體征。

1.2 手術方法 采用脊柱后路正中切口，分離兩側椎旁肌，顯露雙側橫突，根據患者影像資料，進行準確定位，安放椎弓根螺釘，經影像證實準確無誤后，安放釘棒。對滑脫的椎體進行復位，鎖緊螺釘。進行后路減壓，顯露椎管及硬膜囊，并牽向一側切除突出之間盤，用專用工具充分去除相鄰椎體的終板，顯露終板下骨質為止。測量其深度，選用相應大小的椎間融合器(金屬、碳纖維的Cage)部份患者使用自體骨塊，注意植入融合器應低于椎體后緣4～6 mm，以免椎體后緣增生造成對后緣判斷不準，使融合器突入椎管，處理完前路融合后，進行后路植骨融合，主要位于小關節(jié)突及椎板的外側部份。植骨時，要充分去除植骨面的軟組織，用磨鉆打磨椎板呈槽狀粗糙面，然后用自體骨及人工骨混合植骨，完成手術。

1.3 療效評價及觀察項目 椎功能采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index，ODI)評分，腰腿痛癥狀應用視覺模擬評分法(Visual Analog Scale，VAS)評分，分別在手術前和隨訪時進行評價，臨床療效采用Whitecloud TS等H’推薦方法，根據腰腿痛情況、用藥情況、日常生活、工作狀況評價，分為優(yōu)、良、差［1］?；颊叩陌Y狀進行評估，術后定期對腰椎間盤CT平掃進行對比測量，平均隨訪16個月。

1.4 統計學方法 計量資料以均數±標準差表示，治療前后比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術后29例感腰痛消失，下肢的麻木、疼痛，逐漸好轉，腰部穩(wěn)定有力;2例患者術后患肢麻木感仍存在，殘留有疼痛，影響行走功能。臨床療效評價:優(yōu)74.2%(23/31)，良 22.6%(7/31)，差 3.2%(1/31)。術后隨訪腰椎間盤CT平掃，見椎體間相對運動消失，椎間隙較術前平均增高，椎間融合器與上下椎體融合，滑脫的椎體較術前復位明顯，無移位并發(fā)癥，見表1。

表1 手術前后腰椎間盤CT平掃測量結果(mm)

3 討論

脊柱融合在脊柱不穩(wěn)定的治療中變得越來越普遍，融合的方法也由單純的后路向前路過渡，許多新的手術方法，內固定器材的發(fā)明及生物材料的改進，使融合技術得到快速發(fā)展，提高了融合效果，在過去的幾十年，為了改善融合率和臨床效果，在融合方法上發(fā)生了極大的變化，其中包括:①內固定的使用(彈性、剛性);②植骨材料的選擇，包括自體的、異體的、混合的、人工合成的材料;③融合方法的選擇，包括前路椎間融合術、后路椎間融合術、后外側融合術、前后聯合融合術。對以上方法，目前仍存有爭議，但作者認為，根據脊柱的三柱穩(wěn)定原理，采用前后路(二柱融合技術)融合，較符合脊柱的生理要求，因為脊柱的椎體及間盤部分承擔80%的負重，如果僅采用單純后外側脊柱融合技術，即使在有內固定的情況下，由于力學杠桿的力臂較長，加上椎間不穩(wěn)定的因素，椎體的負重所致椎間的微動等均可使融合困難，因為脊柱后部結構只承擔20%的負重，但小關節(jié)是脊柱的穩(wěn)定結構，在設計單點前路融合的情況下，兩側后方退行性變的小關節(jié)病變使脊柱不穩(wěn)定，影響前路的融合［2，3］。在前路植入填滿碎骨的Cage可以恢復椎間隙的生理高度，粗糙骨面與植入的Cage相融，短期內在椎弓根螺釘的穩(wěn)定下，后側方植骨融合，達到恢復椎體高度，穩(wěn)定失穩(wěn)椎體，使椎管與硬膜囊，椎間孔與神經根恢復正常解剖關系，手術目的是通過椎管減壓和脊柱融合穩(wěn)定脊柱減輕腰痛以達到臨床治療效果［4］，解除患者的痛苦。腰椎間盤退行性疾病現已經成為骨科常見疾病之一，通常發(fā)生于老年人，臨床可表現為腰椎間盤突出癥，腰椎不穩(wěn)，椎管狹窄等椎間盤源性腰痛，其種類多，對患者的生活質量造成很大的影響，而治療方法多樣，其中前后路脊柱融合術治療腰椎間盤退行性變是一種可靠的方法［5，6］，本方法只需后方切口，創(chuàng)傷小，操作相對簡單，通過這種方法的治療能減輕患者腰椎間盤退變所致腰痛，且臨床療效滿意。術后遠期隨訪正在繼續(xù)進行中。

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［4］Fritzell P，Hagg O，Wessberg P，et al.Lumbar fusiversus nonsurgical treatment for chronic low back pain:multi randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group［J］.Spine，2001，26:2521-2532.

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［6］詹世強，周良安，陳之白，等.前路與后路Steffee手術治療腰椎滑脫癥術式評價［J］.中國矯形外科雜志，1997，4(1):95-97.