任 冬，嚴(yán)佳敏

(成都市第六人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610051)

髕骨骨折約占全身骨折的1.0%，主要由直接暴力造成，典型的體征包括關(guān)節(jié)腫脹壓痛、伸膝功能部分或完全喪失。治療的目的是恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性和髕骨關(guān)節(jié)面的平整性。手術(shù)治療要求盡可能解剖復(fù)位及牢靠內(nèi)固定，以便早期功能鍛煉，否則將影響膝關(guān)節(jié)屈伸功能。2006年7月至2011年5月我科采用記憶合金髕骨爪內(nèi)固定治療髕骨骨折患者48例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組髕骨骨折患者48例，均采用記憶合金髕骨爪內(nèi)固定治療(記憶合金髕骨爪組)，男26例，女22例;年齡16～64歲，平均35.4歲;骨折部位:左側(cè)21例，右側(cè)27例;髕骨橫行骨折2O例，下極骨折15例，粉碎性骨折13例。同期采用張力帶鋼絲治療患者50例(張力帶鋼絲組)，男28例，女22例;年齡20～69歲，平均37.6歲;骨折部位:左側(cè)24例，右側(cè)26例;髕骨橫行骨折24例，下極骨折14例，粉碎性骨折12例。兩組患者性別、年齡、骨折部位、嚴(yán)重程度等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥位，采用持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患側(cè)臀部墊高可讓患肢內(nèi)旋。取髕前正中縱形直切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜層，鈍性分離向兩側(cè)牽開皮瓣，暴露骨折斷端;清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血及骨折斷端瘀血塊，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離骨及軟骨碎屑，生理鹽水沖洗膝關(guān)節(jié)腔，辨別骨折線，檢查損傷情況，確定骨折類型;對橫斷性骨折用點(diǎn)狀復(fù)位鉗將骨折塊復(fù)位并臨時(shí)固定;對粉碎嚴(yán)重的髕骨骨折復(fù)位后位置難以保持者，先用細(xì)克氏針臨時(shí)固定使多塊變?yōu)橐徽麎K，使復(fù)位更加牢固。用游標(biāo)卡尺測量髕骨縱軸長度，以縱軸長度的80%～90% 選擇合適的髕骨爪，抓髕器標(biāo)有的尺寸要比實(shí)測的髕骨尺寸小10%～20%或比實(shí)際長度小2～3 mm即可。將選擇好的髕骨爪放入0～4℃冰生理鹽水中浸泡2～4分鐘，用持針鉗展開髕骨爪各爪枝;于髕底上緣股四頭肌腱附著處正中及兩側(cè)各0.5 cm切開3個(gè)1 cm的切口，于髕骨下極切2個(gè)長1.0 cm、間距1.0～1.5 cm的切口。安裝髕骨爪，將髕尖爪枝緊貼切開的髕底上緣3個(gè)切口，壓住髕骨爪腰部使其緊貼髕體，再將髕底爪枝扣入已切開的髕骨下極2個(gè)切口中;用40～50℃生理鹽水紗球熱敷髕骨爪，同時(shí)用注射器抽吸熱生理鹽水直接注入各爪枝，應(yīng)壓緊其腰部，使其恢復(fù)原形。伸屈膝關(guān)節(jié)，檢查固定可靠后，生理鹽水再次沖洗創(chuàng)口，4號(hào)絲線修補(bǔ)股四頭肌腱膜擴(kuò)張部，逐層縫合關(guān)閉切口，切口內(nèi)置橡皮引流條，無菌敷料覆蓋。對照組采用傳統(tǒng)的張力帶鋼絲的固定方法固定，復(fù)位滿意后，垂直于骨折面沿髕骨縱軸打入2枚平行克氏針，克氏針盡量靠近髕骨關(guān)節(jié)面，用1～2根鋼絲沿髕骨表面繞克氏針頭尾做“8”字或環(huán)形固定捆扎好，上端針尾向后彎成90度，錘入骨內(nèi)，活動(dòng)患膝，直視下觀察是否移位，若有小的碎骨塊固定不牢，術(shù)中需要加用絲線縫扎固定。2組均記錄手術(shù)時(shí)間。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，常規(guī)抗感染治療3～5天。24小時(shí)內(nèi)拔除橡皮引流條，術(shù)后第2天囑患者行股四頭肌等長收縮功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，1周患者床上練習(xí)抬舉患肢和逐步伸屈膝關(guān)節(jié)，并可逐漸下床活動(dòng)。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)陸裕樸等［2］提出的膝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(jià)。優(yōu):關(guān)節(jié)功能正常，無疼痛;良:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)接近正常，無疼痛，有輕度肌肉萎縮，下蹲稍差，行走自如;可:膝關(guān)節(jié)屈曲受限，但＞90°，有時(shí)疼痛，平地行走無跛行，上下樓及下蹲不便;差:膝關(guān)節(jié)屈曲＜90°，疼痛、跛行，下蹲困難。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

98例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～14個(gè)月，平均9個(gè)月。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較，記憶合金髕骨爪組優(yōu)良率97.9%，張力帶鋼絲組優(yōu)良率86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1;兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。術(shù)后并發(fā)癥中內(nèi)固定滑脫松動(dòng)、內(nèi)固定物皮膚刺激兩項(xiàng)記憶合金髕骨爪組明顯少于張力帶鋼絲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術(shù)、住院時(shí)間及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (n)

3 討論

髕骨骨折傳統(tǒng)的常用手術(shù)方法是用克氏針加鋼絲環(huán)扎或者“8”字結(jié)扎固定稱AO張力帶內(nèi)固定，此法適用于橫斷型或相對大塊、無冠狀縱形的粉碎性骨折，但在治療粉碎性髕骨骨折上固定欠牢固，手術(shù)操作繁瑣，手術(shù)時(shí)間較長(兩組對比記憶合金髕骨爪組平均時(shí)間是張力帶鋼絲內(nèi)固定組的2/3，P＜0.05)，此類型骨折術(shù)后效果不甚滿意。術(shù)后常出現(xiàn)克氏針過長，兩端折彎不夠而導(dǎo)致針尾刺激和壓迫局部組織，產(chǎn)生疼痛及引起損傷性滑囊炎，有時(shí)在較大程度上影響關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙;另外，克氏針?biāo)蓜?dòng)、鋼絲斷裂等問題常常在功能鍛煉時(shí)發(fā)生。

由于記憶合金髕骨爪固定后利用其記憶金屬的特點(diǎn)，符合髕骨的解剖特點(diǎn)，在多方向特別是在縱向方向產(chǎn)生持續(xù)的壓力，從而對骨折產(chǎn)生被動(dòng)和主動(dòng)的加壓作用。持續(xù)的加壓作用不同于張力帶鋼絲的加壓作用。記憶合金髕骨爪是根據(jù)髕骨、髕股關(guān)節(jié)的解剖學(xué)和生物力學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)，其爪枝連接的腰部位于髕骨前表面，符合張力帶原則，髕骨爪符合髕骨的外形，固定好后無銳性突起，不會(huì)在屈伸活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)對局部組織產(chǎn)生刺激作用。髕骨爪不像張力帶鋼絲那樣壓迫髕前腱膜，不影響髕骨血運(yùn)。使用克氏針和鋼絲固定常需要在髕骨上鉆孔，但使用髕骨爪不需要在髕骨上鉆孔，可縮短手術(shù)時(shí)間。利用材料本身的特殊性能，髕骨爪在人體溫度環(huán)境下具有持續(xù)自動(dòng)加壓功能，使骨折端自動(dòng)產(chǎn)生持續(xù)壓力，并且能夠多方向、向心性、縱向?yàn)橹飨蚬钦蹟喽耸┘泳酆蠅毫?，從而使骨折?fù)位并固定，利于骨折愈合，兼有復(fù)位，固定，骨折端加壓的三重作用。而且其生物相容性好，手術(shù)操作簡單，術(shù)后不需進(jìn)行外固定，固定效果可靠，可早期進(jìn)行功能鍛煉。髕骨爪可以很好地適應(yīng)各型髕骨骨折，特別是橫行骨折、粉碎性骨折最有優(yōu)勢。所以，記憶合金髕骨爪是治療髕骨骨折的理想方法。

應(yīng)用髕骨爪需注意的幾個(gè)問題:①髕骨爪型號(hào)選擇要合適。在測量髕骨上下極長度時(shí)，必須用點(diǎn)狀復(fù)位鉗夾緊髕骨上下極，才能較準(zhǔn)確地測出實(shí)際長度。型號(hào)太小，各爪卡髕骨上下極太緊，術(shù)后患者疼痛較劇，粉碎性骨折容易出現(xiàn)再錯(cuò)位。型號(hào)太大易出現(xiàn)髕骨爪移位、脫落，導(dǎo)致固定失敗。一般選用抓髕器標(biāo)有的尺寸要比實(shí)測的髕骨尺寸小10%～20%或比實(shí)際長度小2～3 mm。②髕骨爪各爪尖不能突入關(guān)節(jié)腔，這也是手術(shù)中必須要注意的一個(gè)問題，否則在屈伸關(guān)節(jié)時(shí)，髕骨爪各爪尖有可能損傷股骨關(guān)節(jié)面，引起劇痛從而影響屈膝功能鍛煉。為防止這一點(diǎn)，手術(shù)安裝完畢髕骨爪后，用熱鹽水多熱敷一段時(shí)間，盡量讓髕骨爪各爪尖收攏至原位置狀態(tài)，觀察5分鐘，手指伸入關(guān)節(jié)腔，探查髕骨爪各爪尖未突入關(guān)節(jié)腔方可沖洗縫合，否則要更換爪尖較短的髕骨爪。③髕骨爪不適于髕骨上下極粉碎性骨折。

［1］盧世璧，王巖.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)(第3卷)［M］.第11版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:31.

［2］陸裕樸，徐來堂.部分切除術(shù)治療髕骨橫斷及一端粉碎性骨折的遠(yuǎn)期療效［J］.中華骨科雜志，1985，5(5):280-281.

［3］徐風(fēng)，記憶合金髕骨爪在髕骨骨折中的應(yīng)用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，15(13):160-161.

［4］盧世璧，王巖.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)(第3卷)［M］.第11版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:2637-2638.

［5］王景，胡浩.鎳鈦記憶合金聚髕器治療粉碎性髕骨骨折43例［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，22(9):121-121.

［6］寧寧，陳忠蘭，杜書芳，等.膝關(guān)節(jié)周圍骨折脫位術(shù)后的康復(fù)護(hù)理［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2009，6(4):108-110.