劉 全，游曉波，張家建

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院整形外科，四川 成都 610072)

耳廓前面皮膚菲薄，皮下組織少，與軟骨膜粘連較緊，故耳廓內(nèi)腫物切除后，很難通過簡單的局部組織游離一期縫合［1，2］，術(shù)后較大的缺損易造成耳廓畸形，對患者生理和心理造成較大的創(chuàng)傷［1］。我科2004～2011年手術(shù)切除耳廓腫瘤21例，均采用耳后帶蒂隨意皮瓣進行修復，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21例，男12例，女9例，年齡12～70歲。術(shù)后病理報告:脂溢性角化癥6例，色素痣5例，基底細胞癌4例，乳頭狀瘤2例，血管瘤2例，毛囊角化并真菌感染2例。腫物部位:耳甲腔16例，耳周2例，三角窩3例。

1.2 手術(shù)方法 ①病灶切除及皮瓣設(shè)計:術(shù)前剃頭備皮，通常采取局麻或全麻，仰臥患耳向上體位，常規(guī)消毒鋪巾。切除腫物，盡量保留軟骨及軟骨膜，如腫物累及軟骨，則可將受累軟骨一并切除，所有術(shù)前未能定性的病變組織，切下后均須送術(shù)中冰凍檢查定性，并切除病變組織徹底為止。根據(jù)缺損面積、形態(tài)及位置，用美蘭在缺損相對應部位的耳后設(shè)計皮瓣，標出耳后皮瓣設(shè)計的蒂部位置及寬度，應盡量靠近耳廓后溝處及缺損部位。皮瓣面積略大于缺損面。②貫穿法旋移皮瓣:按設(shè)計切開皮膚達皮下組織深層，分離皮瓣到蒂部，操作中避免損傷真皮下血管網(wǎng)。在皮瓣蒂部，切除條狀軟骨，形成隧道，隧道應盡量寬松，與皮瓣蒂大小相近。去除皮瓣蒂部的部分表皮，將帶蒂皮瓣作90～180°旋轉(zhuǎn)，穿過隧道，從耳后轉(zhuǎn)移至耳前，去除表皮的部分正好置放于耳軟骨隧道，將皮瓣與耳廓創(chuàng)面對位間斷縫合，油紗條做成球狀適當加壓包扎，使皮瓣與基底貼附緊密。耳后供瓣區(qū)根據(jù)創(chuàng)面大小選擇直接縫合、皮瓣或植皮修復。術(shù)后靜脈滴注抗生素3天。

2 結(jié)果

本組21例患者術(shù)后皮瓣存活好，無壞死，術(shù)后10天拆線。術(shù)后隨訪6～28個月，腫物無復發(fā)，耳廓外觀及皮膚色澤良好，患者滿意。典型病例治療前后對照見圖1。

圖1 典型病例治療前中后對照 a.術(shù)前;b～d.術(shù)中;e.術(shù)后即刻;f.術(shù)后2 月

3 討論

耳廓常見的腫瘤有血管瘤、基底細胞癌、脂溢性角化癥、黑痣和纖維瘤等，臨床上一般將腫物與周圍較大范圍正常耳廓組織一并切除，耳廓內(nèi)腫物切除后，由于耳廓前皮膚的特點，很難通過簡單的局部組織游離一期縫合，尤其是耳廓中央耳甲腔處，組織缺損的修復較為復雜而困難，方法不多。采用耳后乳突區(qū)帶蒂皮瓣修復［3］，需斷蒂等多次手術(shù)完成修復，手術(shù)復雜、療程長，患者痛苦大，如果植皮又影響美觀，術(shù)后較大的缺損易造成耳廓畸形，對患者生理和心理造成較大的創(chuàng)傷。耳后皮膚軟組織的血供主要來源于顳淺動脈和耳后動脈，顳淺動脈和耳后動脈間存在著較多的吻合支，長呈網(wǎng)狀吻合［4］，耳后帶蒂皮瓣內(nèi)含耳后動脈耳支，皮膚薄，皮下脂肪少，膚色與面部皮膚相近，質(zhì)地柔軟，厚薄相宜，供區(qū)較為隱蔽［5］，屬于封閉式血循環(huán)［6］，血供豐富，抗感染能力強，用于耳廓修復容易成活。如果耳廓缺損太大，以耳后動脈為蒂形成耳后軸型皮瓣，可修復較大范圍的缺損［7，8］。

耳廓腫物術(shù)后導致皮膚缺損的修復方法很多，但目前仍無統(tǒng)一、有效的方法［9］。采用耳后皮瓣修復近年來也有報道，常見耳后皮瓣為帶顳淺血管蒂的島狀皮瓣，具有血供可靠，操作簡便，塑形靈活，繼發(fā)損傷很小等特點［10］。使用耳后帶蒂皮瓣貫穿至耳前修復耳廓皮膚缺損具有以下優(yōu)點:①從解剖關(guān)系上看，供區(qū)與受區(qū)相鄰，蒂行程短，不易受壓和牽拉而引起血供障礙;②皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移角度小，蒂部去除表皮后經(jīng)耳軟骨貫穿隧道轉(zhuǎn)移至耳前，一期完成手術(shù)，無須斷蒂，患者痛苦小;③皮瓣內(nèi)血運豐富，屬封閉式血循環(huán)，抗感染力強，成活率高;④耳后皮膚較薄，皮下脂肪少，皮瓣易修剪塑形，膚色與耳廓接近，質(zhì)地柔軟，厚薄適宜;⑤耳背后組織疏松，有利于皮瓣的設(shè)計和轉(zhuǎn)移;⑥手術(shù)操作比較簡單，只要掌握了設(shè)計要點，方法簡單易學;⑦耳背后供區(qū)隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)，能滿足美觀的要求。因此耳廓背部帶蒂皮瓣是治療耳甲腔皮膚缺損的一種理想方法。注意事項:①常規(guī)術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證，切除耳前病變組織，病變組織應送術(shù)中冰凍檢查，直至病變徹底切除為止;②皮瓣設(shè)計時，應考慮到皮膚彈性纖維收縮后皮瓣面積變小的情況，皮瓣區(qū)皮膚應略大于缺損區(qū)，寧大勿小，以便在縫合時更容易對合;③設(shè)計皮瓣，確定皮瓣蒂部位置時，可在耳前皮膚缺損邊緣，貫穿縫合兩針，貫穿線兩點之間作為耳后皮瓣設(shè)計的蒂部位置及寬度;④切穿耳軟骨作隧道時，切口要根據(jù)皮瓣蒂的寬窄而定，盡量寬松，如張力過大，可條形切除部分耳廓軟骨，避免蒂部受壓，影響皮瓣血供;⑤在皮瓣的蒂部去除部分表皮，使皮瓣經(jīng)隧道轉(zhuǎn)移后，去除表皮的部分正好置放于耳軟骨隧道;⑥注意皮瓣蒂部縫合時只縫合表皮層，勿縫合過深，以免因縫合造成蒂部血運障礙，影響皮瓣存活;⑦因耳甲凹凸不平，皮瓣移植后需要以“花生米”常規(guī)加壓包扎，包扎時要松緊適宜，使皮瓣貼附基底，避免皮瓣下積血、皮瓣壞死。⑧術(shù)后第二天更換外層敷料觀看皮瓣局部血運情況，以便及時發(fā)現(xiàn)，采取相應措施。

［1］袁兆昌，胡海波，王貝斌，等.改良耳后皮瓣修復耳廓缺損［J］.中國修復重建外科雜志，2006，20(7):742.

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［3］楊大平，郭鐵芳.耳后皮瓣血管的顯微外科解剖學基礎(chǔ)［J］.中國臨床解剖學雜志，2002，20(3):166-168.

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［5］王丹茹，章一新，錢云良，等.應用顳淺動脈耳后支皮瓣修復上耳輪缺損［J］.上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2006，26(9):1048-1050.

［6］王江允，褚玉會，張智風，等.耳后皮下組織蒂皮瓣在耳前缺損修復中的應用［J］.中國美容醫(yī)學，2011，20(9):1345-1347.

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［10］周明光，湯建國，范正鋼.耳后帶蒂肌皮瓣移植修復耳廓部分缺損［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2004，24(9):64.