王培紅，曹永寬，張 林，張國虎，龔加慶

(成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心，四川 成都 610083)

腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌因其能加快患者術(shù)后的腸道功能恢復(fù)、減少住院時間以及良好遠期效果的保證，近幾年，已作為一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式被結(jié)直腸外科醫(yī)師廣泛接受［1～3］。然而，由于腫瘤過大、患者肥胖、腹腔內(nèi)粘連、直腸癌位置較低等原因，術(shù)中存在一定需轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的概率［4］。術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)對患者術(shù)后近期療效存在消極的影響一直困擾著結(jié)直腸外科醫(yī)生。本文就2009年1月至2011年6月在我院接受腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸癌患者手術(shù)資料進行分析，探討腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)對患者術(shù)后近期療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組153例的納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)腸鏡或術(shù)后病理確診為結(jié)直腸癌的患者;②首次發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌并行腹腔鏡手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后轉(zhuǎn)為造口手術(shù)者;②數(shù)據(jù)缺失者。153例中男87例，女66例，年齡26～91歲［(53.7±12.232)歲］，體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)13.1～36.3 kg/m2［(22.5±4.252)kg/m2］。術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)21例(A組)，其余132例患者(B組)在腹腔鏡下完成手術(shù)。兩組性別構(gòu)成、年齡分布、BMI、腫瘤組織學(xué)類型、分化程度、TNM分期、腫瘤長直徑、腫瘤位置等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法 ①A組:由于腹腔廣泛粘連、腸系膜動脈損傷出血、腫瘤較大或侵犯周圍臟器、骶前出血等原因，腹腔鏡下解剖腸系膜血管或者在游離乙狀結(jié)腸和直腸上段的過程中無法繼續(xù)用腹腔鏡完成手術(shù)，被迫轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。先在腹膜后處理腸系膜下動靜脈，再游離結(jié)直腸，分離直腸后壁與骶前間隙，根據(jù)腫塊部位，游離至腫瘤下緣預(yù)切除處。直腸前壁分離及側(cè)壁分離與腹腔鏡手術(shù)基本一致。②B組:手術(shù)操作基本參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組擬制定的《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(2008版)》［5］。術(shù)中嚴(yán)格遵循全直腸系膜切除(TME)原則、腫瘤學(xué)原則和無瘤原則完成手術(shù)。在距腫瘤下緣約3～5 cm處使用線性切割吻合器切斷腸管，于左下腹或恥骨聯(lián)合上做一約4 cm小切口取出腫瘤，并在腹腔鏡下行結(jié)直腸吻合。A、B兩組手術(shù)全部由同一組醫(yī)生完成。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 基線指標(biāo)如性別、年齡、TNM分期、腫瘤直徑、分化程度、組織學(xué)類型、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間等可以直接測得或由病理檢查獲得;患者術(shù)后開始排氣、排便、進食、下床活動的時間則以第一次為記錄時間，開始進水即算進食。術(shù)后并發(fā)癥主要觀察吻合口漏、吻合口出血、近期腸梗阻、胃潴留、應(yīng)激性潰瘍等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)庫建立及數(shù)據(jù)采集方式按照文獻［6］的方式進行，統(tǒng)一收集、整理并提取資料，采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，A組手術(shù)時間比B組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較 A組住院時間、首次排氣時間、首次排便時間和首次進食時間均比B組長，切口感染發(fā)生率高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅著人類的健康［7］，而近年結(jié)直腸外科醫(yī)師在如何提高結(jié)直腸癌患者術(shù)后近遠期效果方面也進行了不懈的探索。多項研究已證實，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌具有術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時間及手術(shù)切口小等優(yōu)點［8～10］。多項前瞻性多中心大樣本隨機對照研究表明，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌遠期效果包括五年生存率、五年局部復(fù)發(fā)率與開腹手術(shù)相似［1～3，11，12］。然而，盡管結(jié)直腸外科醫(yī)師在腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌方面經(jīng)驗日益豐富，術(shù)中由于腫瘤過大、患者過度肥胖、腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連、直腸癌位置過低等原因仍不得不被迫轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。有報道表明即使在經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心，術(shù)中中轉(zhuǎn)率也達到10% ～15%［13，14］，而其他醫(yī)療中心則可能高達 30%［2］。

腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌術(shù)中被迫轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，往往預(yù)示著患者癌腫游離極其困難或不易處理的意外情況，因此即使轉(zhuǎn)為開腹后也仍然存在一定的手術(shù)難度，本研究顯示A組手術(shù)時間明顯大于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.032)，也證實了上述觀點。而手術(shù)難度大及手術(shù)時間的延長也會在一定程度上影響患者術(shù)后的恢復(fù)效果。本研究顯示，A組在住院時間、排氣時間、排便時間和進食時間上均比B組更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，表明腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)延緩患者術(shù)后的腸道功能的恢復(fù)及延長患者的住院時間，與近年多項相關(guān)研究結(jié)論相似［14，15］。Chan 等［16］認為這可能與手術(shù)時間延長及術(shù)中出血量大有密切關(guān)系，然而，本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.574)，因此，我們認為造成術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)效果更差的原因主要與手術(shù)難度大及手術(shù)時間長有關(guān)。

既往有研究表明腹腔鏡治療結(jié)直腸癌術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)會增加患者術(shù)后吻合口瘺及切口感染的風(fēng)險［13］，而本研究結(jié)果也表明中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者術(shù)后切口感染的發(fā)生率明顯高于腹腔鏡下完成手術(shù)的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，吻合口瘺發(fā)生率也較高(A組4.8%，B組2.3%)，這可能與前者手術(shù)時間延長，加重了患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，也損害了患者的免疫功能，從而加大患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險有關(guān)［16］。

總之，腹腔鏡治療結(jié)直腸癌術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)會延緩患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，延長術(shù)后住院時間，同時也增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，尤以切口感染及吻合口瘺最顯著。因此，結(jié)直腸外科醫(yī)師應(yīng)對患者進行嚴(yán)密的術(shù)前評估，以減少腹腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)率。一旦中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，更應(yīng)注意術(shù)后并發(fā)癥的防治［17］。此外，腹腔鏡治療結(jié)直腸癌術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)是否對患者術(shù)后遠期效果產(chǎn)生影響還需進一步的隨訪觀察。由于本研究為回顧性研究且納入病例數(shù)相對不足，結(jié)果仍待相關(guān)大宗病例的隨機對照研究證實。

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