劉家瑞，王遠杰，王 潔，劉永潔

(四川省遂寧市中心醫(yī)院檢驗科，四川 遂寧 629000)

隨著抗菌藥物的廣泛應用，細菌耐藥性日趨嚴重［1］，特別是近年來泛耐藥菌株的出現(xiàn)及流行，嚴重威脅著人類的健康，給臨床抗感染治療帶來了極大的挑戰(zhàn)［2，3，4］。由于細菌耐藥存在明顯的區(qū)域性和時間性，故連續(xù)動態(tài)監(jiān)測本地區(qū)臨床細菌耐藥特點，可及時掌握耐藥趨勢，為控制醫(yī)院感染和合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 由四川省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)川東地區(qū)成員提供，包括遂寧市中心醫(yī)院、遂寧市第一人民醫(yī)院、川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院、巴中市人民醫(yī)院、達州市中心醫(yī)院、廣安市人民醫(yī)院的數(shù)據(jù)。

1.2 菌株分離與藥敏試驗 收集2011年全年臨床分離細菌，參考文獻［5］和［6］，采用 API、VITEK 或手工方法進行分離鑒定，用K-B紙片法或自動儀器法進行藥敏試驗。依據(jù)美國實驗室與標準化研究所(CLSI)2010年折點標準判定藥物敏感性。質(zhì)控菌株為:大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金葡菌ATCC25923、肺炎鏈球菌ATCC49619和流感嗜血桿菌ATCC49247糞腸球菌ATCC229213。

1.3 質(zhì)量保證 所有監(jiān)測醫(yī)院均為三級醫(yī)院。監(jiān)測方案由四川省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)負責單位四川省人民醫(yī)院制定，并進行人員技術培訓，監(jiān)測工作按統(tǒng)一方案進行。監(jiān)測負責單位審核各醫(yī)院數(shù)據(jù)并對異常結果給予反饋，監(jiān)測醫(yī)院給予復核。

1.4 數(shù)據(jù)分析 采用WHO提供的WHO NET 5.5軟件，依據(jù)CLSI 2010年標準進行統(tǒng)計分析，剔除同

一患者相同部位的重復菌株。

2 結果

2.1 細菌種類及分布 共收集臨床分離菌3810株，其中革蘭陽性菌1039株，占27.3%;革蘭陰性菌2771株，占72.7%株。革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌306株，占29.4%;凝固酶陰性葡萄球菌238株，占22.9%;腸球菌屬101株，占9.7%;肺炎鏈球菌138株，占13.3%。革蘭陰性菌中腸桿菌科細菌1667株，占60.2%;非發(fā)酵菌496株，占17.9%;其它菌 799株，占 21.0%。標本主要來源為痰(49.9%)、尿 (13.3%)、分泌物(10.1%)血(9.0%)、膿(8.0%)、傷口(1.9%)和支氣管肺泡灌洗液(1.4%)，臨床分離細菌構成比見表1。

表1 臨床分離細菌構成比

2.2 革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感性

2.2.1 葡菌球菌屬 金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(Methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA)的平均檢出率為31.2%，凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株(Methicillin resistant coagulase negative Staphylococcus，MRCNS)的平均檢出率為84.4%。金黃色葡萄球菌對呋喃妥因、奎奴普丁/達福普汀、莫西沙星、環(huán)丙沙星、利福平等多數(shù)藥物仍十分敏感。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的耐藥株，對紅霉素、青霉素G耐藥率較高，達81.8% ～97.7%，結果見表2。

2.2.2 腸球菌屬 糞腸球菌對大多數(shù)抗菌藥物敏感率比屎腸球菌高，前者對呋喃妥因、氨芐西林和青霉素G的耐藥率分別為11.3%、10.8% 和8.3%，均較后者為低。出現(xiàn)少數(shù)耐萬古霉素的糞腸球菌和屎腸球菌，分別為4.3%、5.9%。沒有發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、替考拉寧耐藥的腸球菌屬，結果見表3。

2.2.3 肺炎鏈球菌及流感嗜血菌 肺炎鏈球菌青霉素敏感和耐藥菌株分別為73.8%、16.2%。該菌對紅霉素、克林霉素、復方新諾明、四環(huán)素有較高的耐藥率，出現(xiàn)少數(shù)對左旋氧氟沙星耐藥菌株，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥株。流感嗜血桿菌對氨芐西林、復方新諾明耐藥率較高，分別為52.9%和61.9%。對阿莫西林/克拉維酸、利福平、氯霉素、四環(huán)素敏感率較高，分別為89.5%、100%、80.0%和76.1%，結果見表4。

表2 葡萄球菌屬對主要抗菌藥物的耐藥率和敏感率 (%)

表3 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率 (%)

2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感性

2.3.1 腸桿菌科 大腸埃希菌對厄他培南、美洛培南、亞胺培南仍十分敏感，未出現(xiàn)耐藥菌株。大腸埃希菌對頭孢替坦的耐藥率非常低(1.3%)，而對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉均有較高的耐藥率。肺炎克雷伯菌對亞胺培南、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、美洛培南、厄他培南、阿米卡星敏感率較高(＞89.5%)，對氨芐西林、一代頭孢、哌拉西林耐藥率較高。陰溝腸桿菌對厄他培南、阿米卡星、美洛培南敏感率均＞93%，對阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林、氨芐西林的耐藥率較高，結果見表5。

表4 肺炎鏈球菌、流感嗜血菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率 (%)

2.3.2 非發(fā)酵菌 銅綠假單胞菌在臨床分離的非發(fā)酵菌中占第一位，其對亞胺培南、美洛培南、阿米卡星、左旋氧氟沙星較為敏感，敏感率分別為84.1%、80.2%、76.0%和71.6%，對哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢曲松的耐藥率較高。鮑曼不動桿菌對美洛培南、亞胺培南耐藥率分別已達42.7%和37.6%，但對頭孢吡肟、頭孢噻肟、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星均有較高的耐藥率。嗜麥芽窄食單胞菌對復方新諾明有較高敏感性，為75.9%，對左旋氧氟沙星的耐藥率達83.3%，結果見表6。

3 討論

2011年1～12月川東地區(qū)6家醫(yī)院臨床共收集3810株非重復菌株，其中革蘭陰性菌2771株，占72.7%，與文獻報道相近［7］。排列前2位為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，為醫(yī)院感染主要病原菌。從監(jiān)測數(shù)據(jù)看，碳青霉烯類如美洛培南仍是對腸桿菌科細菌作用最強的一類抗生素，耐藥率僅為0～1.0%，低于肖永紅、陳曉等［8，9］報道，與竇紅濤等［10］報道相近。但國內(nèi)外目前已經(jīng)有部分碳青霉烯類藥物耐藥腸桿菌的報道［11，12］，應引起臨床重視。其次為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑如哌拉西林/他唑巴坦，阿米卡星、頭孢替坦對腸桿菌科細菌也有較好的抗菌活性。但腸桿菌科細菌對其余β-內(nèi)酰胺酶抗生素耐藥率達21.0% ～97.6%，應與部分細菌產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)、頭孢菌素酶(Amp C酶)有關［13，14］，因此，經(jīng)驗使用抗菌藥物時應結合本地區(qū)細菌耐藥星監(jiān)測或醫(yī)院病原菌分布特征進行選擇。

表5 主要腸桿菌科對抗菌藥物的耐藥率和敏感率 (%)

表6 主要非發(fā)酵菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率 (%)

本次細菌耐藥監(jiān)測顯示，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌占革蘭陽性球菌的29.4%和22.9%，明顯低于肖永紅、陳曉等［8，9］報道。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對呋喃妥因、奎奴普丁/達福普汀均有較好的敏感性;未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥或中介的菌株，但凝固酶陰性葡萄球菌替考拉寧耐藥率為4.7%。肺炎鏈球菌對阿莫西林/克拉維酸、利福平、左旋氧氟沙星敏感率較高，對復方新諾明、紅霉素、四環(huán)素的耐藥率達81.8%～83.9%、未發(fā)現(xiàn)成萬古霉素菌株。共分離糞腸球和屎腸球菌101株，除奎奴普丁/達福普汀、利福平、四環(huán)素外，屎腸球菌耐藥性均高于糞腸球菌;屎腸球菌和糞腸球菌對替考拉寧和利奈唑胺敏感率達100%，出現(xiàn)萬古霉素耐藥菌株，對其他抗菌藥物均有不同耐藥程度，本次監(jiān)測腸球菌屬對萬古霉素和替考拉寧的耐藥率與肖永紅等［8］報道略有差異。

大腸埃希菌的ESBLs的檢出率為53.53%，與陳曉等［9］報道相近。肺炎克雷伯菌中的ESBLs的檢出率為33.5%，低于西南地區(qū)2007年的57.7%和華東地區(qū)2008年的51.7%。說明產(chǎn)ESBLs菌株在臨床的流行非常嚴重，應引起重視。亞胺培南和美羅培南對腸桿菌科細菌仍具有很高的抗菌活性，與本地區(qū)前幾年監(jiān)測結果不同的是本次監(jiān)測發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類大腸埃希菌，結果與趙穎、竇紅濤等［10，15］報道相近。大腸埃希菌對喹諾酮類耐藥性仍然嚴重，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌對左氧氟沙星的耐藥率分別為41.2%、14.2%和19.4%。阿米卡星、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦對腸桿菌科細菌有較好的抗菌活性，與本地區(qū)近兩年監(jiān)測結果一致。非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌是醫(yī)院感染的常見菌。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為13.8%和15.6%，不動桿菌對亞胺培南和美洛培南的耐藥率分別為37.6%和42.7%，均低于肖永紅、陳曉等［8，9］報道，與胡云建等［16］報道相近。說明鮑曼不動桿菌在臨床的感染率以及對多種抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢。嗜麥芽窄食單孢菌對左旋氧氟沙星的耐藥率達83.3%，也與肖永紅、陳曉等報道不一致，可能與抗菌藥物使用頻率不同和所在地區(qū)不同原故。本次細菌耐藥監(jiān)測結果提示臨床分離細菌的耐藥性呈上升趨式，進一步加強對對臨床分離菌株的耐藥性監(jiān)測，特別是多重耐藥菌株的監(jiān)測對控制耐藥菌株在醫(yī)院的暴發(fā)和流行具有重要意義。

［1］戴丹，鄧繼紅，謝穎.成都市15家三級醫(yī)院2008～2010年用藥情況分析［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(2):125-128.

［2］Yong D，Toleman MA，Giske CG，et al.Characterization of a new me tallo-beta-lactamase gene，bla(NDM-1)，and a novel erythro-mycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India［J］.Anti microb Ag ents Che-mother，2009，53(12):5046-5054.

［3］Kumarasamy KK，Toleman MA，Walsh TR，et a1.Emergence of a new antibiotic resistance mech-anism in India，Pakistan，and the UK:a molecular，biological，and epidemiological study ［J］.Lancet Infect Dis，2010，10(9):597-602.

［4］劉華，何璨.2008～2010年四川省人民醫(yī)院重癥監(jiān)護病房與普通病房病原菌分布及耐藥性分析［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(5):89-91.

［5］葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程［M］.第3版.東南大學出版社，2006:715-920.

［6］周庭銀，倪語星.臨床微生物檢驗標準化操作［M］.第2版.上?？茖W技術出版社，2010:401-402.

［7］汪復，朱德妹，胡付品，等.2009年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2010，10(5):325-334.

［8］肖永紅，沈萍，魏澤慶，等.Mohnarin 2010年度全國細菌耐藥監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，21(23):4896-4902.

［9］陳曉，張偉麗，楊青，等.Mohnarin 2010年報告:西南地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21(23):4927-4932.

［10］竇紅濤，謝秀麗，張小江，等.Mohnarin 2008度報告:腸桿菌科細菌耐藥監(jiān)測［J］.中國抗生素雜志，2010，35(7):556-564.

［11］張幸國，杜小幸，張嶸，等.發(fā)現(xiàn)一株產(chǎn)KPC-2型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2006，29:824-826.

［12］Rodloff AC，Goldstein EJ，Torres A.Twodecades of imipenem therapy［J］.J Antimicrob Chemother，2006，58:916-929.

［13］Yoo JS，Byeon J，Yang J，et a1.High prevalence of extended speetrum beta-lactamases and plasmid-mediated AmpC beta-lactarnases in Enterobateriaceae isolated from 1ong-term care facilities in Korea［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2010，67(3):261-265.

［14］戴春梅，周建黨，伍勇，等.重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染病原菌分及其耐藥性分析［J］.中南大學學報(醫(yī)學版)，2006，31(2):277-280.

［15］趙穎，徐英春，張小江.Mohnarin 2006～2007年度報告:腸桿菌科細菌耐藥監(jiān)測結果［J］.中國抗生素雜志，2008，33(10):602-607.

［16］胡云建，陳東科.Mohnarin 2008年度報告:非發(fā)酵革蘭陰性桿菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國抗生素雜志，2010，35(7):548-555.