張肅川，梁定偉，何小平

(四川省自貢市第一人民醫(yī)院檢驗科，四川 自貢 643000)

隨著臨床大量濫用及不合理使用抗生素，細(xì)菌的耐藥率逐年上升，耐藥范圍逐年擴大。為指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，四川省川南地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)各成員單位按照監(jiān)測方案要求，進(jìn)行目標(biāo)細(xì)菌收集、鑒定和藥敏實驗，并及時將數(shù)據(jù)上報本監(jiān)測負(fù)責(zé)單位——四川省臨床檢驗中心，再將上報數(shù)據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 2011年1～12月川南地區(qū)參加耐藥監(jiān)測的8個市(州)12家醫(yī)院，包括自貢市第一人民醫(yī)院、自貢市第四人民醫(yī)院、自貢市婦幼保健院、瀘醫(yī)附屬一醫(yī)院、攀枝花市中心醫(yī)院、攀枝花市第二人民醫(yī)院、內(nèi)江市第一人民醫(yī)院、內(nèi)江市第二人民醫(yī)院、樂山市人民醫(yī)院、宜賓市第二宜賓市第二人民醫(yī)院、眉山市第一人民醫(yī)院、涼山州一醫(yī)院按照監(jiān)測方案要求收集的目標(biāo)細(xì)菌。

1.2 細(xì)菌鑒定 采用方法進(jìn)行目標(biāo)細(xì)菌鑒定。

1.3 藥敏實驗 采用方法測定結(jié)果，針對不同細(xì)菌，監(jiān)測方案推薦不同的抗生素組合，結(jié)果按照美國實驗室與標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2010年版的標(biāo)準(zhǔn)對抗生素進(jìn)行耐藥(R)、中介(I)或敏感(S)判讀。

1.4 數(shù)據(jù)分析 采用WHONET 5.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行監(jiān)測數(shù)據(jù)的錄入及統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌數(shù)量及種類 按患者首次分離菌株進(jìn)行統(tǒng)計分析，共收集細(xì)菌10022株，其中革蘭陰性菌7657株，占76.4%;革蘭陽性菌2365株，占23.6%。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主，占71.7%;其次為腸球菌，占18.9%;鏈球菌占9%。革蘭陰性菌占前五位的為:大腸埃希菌占34.4%、肺炎克雷伯菌占19.2%、銅綠假單胞菌占12.8%、鮑曼不動桿菌占11.2%、陰溝腸桿菌占6.5%。

表1 前10位標(biāo)本構(gòu)成情況

2.2 細(xì)菌來源 明確標(biāo)本來源的7916株細(xì)菌，主要來源為痰(50.3%)、尿(10.2%)和分泌物(9.9%)。其標(biāo)本構(gòu)成比見表1。

2.3 細(xì)菌分離量時間變化 見圖1。

圖1 川南地區(qū)2011年1～12月細(xì)菌分離量

2.4 主要分離細(xì)菌對常見抗菌藥物的耐藥情況小于10株細(xì)菌不進(jìn)行耐藥率統(tǒng)計，如果同時有KB法和MIC法數(shù)據(jù)，則分別統(tǒng)計耐藥率，再計算出總耐藥率。

2.4.1 革蘭陽性菌耐藥情況 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌耐藥情況見表2。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)比例為41.8%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素，利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌。表皮葡萄球菌(MRSCoN)比例為84.4%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌，有4.6%菌株對替考拉寧耐藥。糞腸球菌和屎腸球菌耐藥情況見表3。糞腸球菌氨卞西林耐藥率為13.5%，萬古霉素耐藥率1.1%，未發(fā)現(xiàn)替考拉寧、利奈唑胺耐藥的糞腸球菌。屎腸球菌氨卞西林耐藥率為85.5%，萬古霉素耐藥率1.8%，替考拉寧耐藥率1.4%，未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺耐藥的屎腸球菌。肺炎鏈球菌耐藥情況見表4。紅霉素耐藥比例為97.1%，左旋氧氟沙星耐藥率為8.2%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥的肺炎鏈球菌。

2.4.2 革蘭陰性桿菌耐藥情況 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌耐藥情況見表5。銅綠假單胞菌對亞胺培南、美洛培南、阿米卡星、頭孢他啶、環(huán)丙沙星的耐藥率分別為 16.3%、12.0%、14.1%、25.5%、32.4%。鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美洛培南、阿米卡星、頭孢他啶、環(huán)丙沙星的耐藥率分別為54.7%、49.4%、59.4%、62.9%、65.0%。嗜麥芽窄食單胞菌耐藥情況見表6。嗜麥芽窄食胞菌對復(fù)方新諾明、左旋氧氟沙星、頭孢他啶的耐藥率分別為13.2% 、13.2% 、67.4% 。

腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況見表7、表8。大腸埃希菌對頭孢他啶、頭孢噻肟、亞胺培南、左旋氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率分別為62.8%、62.8%、0.7%、57.4%和5.8%;肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、頭孢噻肟、亞胺培南、左旋氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率分別為38.6%、37.3%、0.8%、17.5%、5.4%;陰溝腸桿菌對頭孢他啶、頭孢噻肟、亞胺培南、左旋氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率分別為 43.5%、41.9%、2.0%、22.4%和10.0%。

表2 金黃色葡萄球菌(905株)和凝固酶陰性葡萄球菌(767株)對抗菌藥物的敏感性 (%)

表3 糞腸球菌(187株)和屎腸球菌(168株)對抗菌藥物的敏感性 (%)

表4 肺炎鏈球菌(100株)對抗菌藥物的敏感性

表5 銅綠假單胞菌(982株)和鮑曼不動桿菌(854株)對抗菌藥物的敏感性 (%)

表6 嗜麥芽窄食單胞菌(227株)對抗菌藥物的敏感性

表7 大腸埃希菌(2634株)和肺炎克雷伯菌(1467株)對抗菌藥物的敏感性 (%)

表8 陰溝腸桿菌(494株)對抗菌藥物的敏感性

3 討論

2011年為四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測第一年，川南地區(qū)參加耐藥監(jiān)測的有8個市(州)，共12家醫(yī)院。按患者首次分離菌株進(jìn)行統(tǒng)計分析，監(jiān)測網(wǎng)共收集10022株臨床分離致病菌的藥敏結(jié)果及相關(guān)資料。監(jiān)測數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明細(xì)菌耐藥情況較為嚴(yán)重:①分離出的革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主。葡萄球菌可攜帶含有mecA基因，編碼低親和力青霉素結(jié)合蛋白導(dǎo)致耐甲氧西林(MRS)，對所有青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類和β-內(nèi)酰胺抗生素/酶抑制劑耐藥，并可同時對氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類耐藥。統(tǒng)計結(jié)果表明，青霉素對本菌的耐藥率高達(dá)94.7%，但對萬古霉素、呋喃妥因、利奈唑烷、奎奴普丁/達(dá)福普汀的敏感率高達(dá)95%以上，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。因此，這幾種藥物是治療該類細(xì)菌重癥感染的首選藥物。MRSA、MRSCoN的檢出率分別為41.8%、84.4%，同時對紅霉素、青霉素、慶大霉素耐藥率超過50%。②糞腸球菌對氨芐西林耐藥率13.5%，保持較高的敏感性;屎腸球菌對氨芐西林耐藥率高達(dá)85.5%。萬古霉素耐藥糞腸球菌和屎腸球菌分別為1.1%和1.8%，替考拉寧耐藥糞腸球菌和屎腸球菌分別為0.0%、3.4%;未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺耐藥腸球菌。③肺炎鏈球菌按照顱內(nèi)感染折點判定，青霉素耐藥率為87.1%，按照非顱內(nèi)感染折點判斷，青霉素耐藥肺炎鏈球菌比例為21.2%，肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素耐藥率均在85%以上，對左氧氟沙星耐藥率只有8.2%。④大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌是臨床主要產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的菌株，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的ESBLs有30多種，臨床常見的、最重要的有SHV型和TEM型ESBLs，分子生物學(xué)分類的A類酶，Bush功能分類的2b組［1］，是由質(zhì)粒介導(dǎo)的。ESBLs可水解不耐酶的廣譜頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢他啶、單酰胺菌素類及青霉素類，故產(chǎn)ESBLs菌對這些抗生素都呈高度耐藥狀態(tài)，產(chǎn)ESBLs菌而且對氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磺胺類有交叉耐藥現(xiàn)象［2］。該酶由質(zhì)粒介導(dǎo)，產(chǎn)此酶的菌株對青霉素、頭孢菌素和氨曲南耐藥。大腸埃希菌占臨床分離菌種第一位，耐藥比較突出，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌檢出率分別為64.8%、36.3%;對青霉素類、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢匹肟和喹諾酮類的耐藥明顯，耐藥率在50%以上，肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥模式基本與大腸埃希菌相似，但喹諾酮類藥物對肺炎克雷伯菌保持較高的抗菌活性;未發(fā)現(xiàn)對美洛培南耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。⑤近年非發(fā)酵革蘭陰性菌感染呈上升趨勢。非發(fā)酵菌細(xì)菌多為條件致病菌，耐藥性高，臨床主要包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食黃單胞菌。銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌分別占革蘭陰性桿菌的第3、4位。結(jié)果表明，銅綠假單胞菌具有多重耐藥的特性，敏感率較高的抗生素主要為阿米卡星(79.6%)、亞胺培南(79.3%)、美洛培南(83.5%)、哌拉西林/他唑巴坦(73.6%);對頭孢曲松、頭孢噻肟等耐藥率大于50%。因其抗感染治療困難，及時檢測出泛耐藥的銅綠假單胞菌可及時隔離治療，以免院感爆發(fā)，造成嚴(yán)重后果。鮑曼不動桿菌對氨芐青霉素、一二代頭孢和一代喹諾酮天然耐藥，并可有多重耐藥性，臨床治療困難。臨床可供選擇的藥物僅有碳青霉烯類、氨基糖苷類、加酶抑制劑的復(fù)合制劑等有限的幾種;鮑曼不動桿菌仍是臨床最棘手的細(xì)菌之一，對包括碳青霉烯類在內(nèi)的的大多數(shù)監(jiān)測藥物耐藥率超過50%。

綜上所述，臨床應(yīng)加強對細(xì)菌感染病人在使用抗生素前，盡量留取相應(yīng)標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，以明確感染的病原菌及其耐藥情況，盡早準(zhǔn)確合理應(yīng)用抗生素，提高治愈率。細(xì)菌耐藥監(jiān)測是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障抗菌藥物合理應(yīng)用的基礎(chǔ)，充分利用監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督管理，是促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用最有效的措施。

［1］Philippon A，Arlet G，Lgrange PH.Origin and impact of plasmidmediated exterdedspecturm betalactamases［J］.Eur J Clin Microbiol Inface DIS，1994，1:17.

［2］楊敬芳，李繼紅，王鑫，等.6445份血培養(yǎng)分離菌的分布特征及耐藥譜型研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(6):575-577.