劉祥琴，喻 華，喬 寧，黃湘寧

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 成都 610072)

隨著抗菌藥物廣泛應(yīng)用，細(xì)菌的耐藥性日益突出;調(diào)查臨床分離致病菌的種類、分布和耐藥狀況，對指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，減少細(xì)菌耐藥性，降低醫(yī)院感染率和病死率有重要意義。本研究總結(jié)了四川省人民醫(yī)院2011年1～12月分離出4661株致病菌的耐藥特點(diǎn)和分布規(guī)律，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源 2011年1～12月本院住院和門診患者送檢痰液、分泌物、膿液、血等標(biāo)本。同一患者同類標(biāo)本中多次分離到的菌株不重復(fù)計(jì)入。

1.2 分離鑒定及藥敏 按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版對各種標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌分離、培養(yǎng)。用法國VITEK2-compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀，鑒定及藥敏板均為配套產(chǎn)品，針對不同臨床分離致病菌對常用抗菌藥物的MIC。按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(CLSI)2011年版標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。質(zhì)控菌為大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853和金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用WHO全球細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)提供的WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本及細(xì)菌分布 共分離致病菌4461株，其中分離自痰液標(biāo)本2148株(48%)、尿液667株(15%)、血液442株(10%)、傷口分泌物 402株(9%)、穿刺引流液 223株(5%)、膿液 178株(4%)、其他401株(9%)。4461株致病菌中，革蘭陰性菌2720株，占61%;革蘭陽性菌1741株，占39%。革蘭陰性菌中最常見的是大腸埃希菌788株(18%)，其次為肺炎克雷伯菌568株(13%)。革蘭陽性菌中最常見的是金黃色葡萄球菌533株(12%)，其次為凝固酶陰性葡萄球菌366株(8%)。值得注意的是不同病區(qū)細(xì)菌種類有一定差別，內(nèi)外科以腸桿菌科細(xì)菌及葡萄球菌為主;ICU和急診的非發(fā)酵菌比例明顯高于其它病區(qū)(P＜0.05);而兒科分離的非發(fā)酵菌低于其它病區(qū)，同時(shí)苛養(yǎng)菌的比例顯著增高(P＜0.05)，見表1。

2.2 不同病原菌對各種抗菌藥物的耐藥率

2.2.1 葡萄球菌 533株金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)275株，占51.6%，甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)258株，占48.4%。366凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林葡萄球菌(MRSCN)315株，占86.1%。MRSA對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類等抗生素呈多重耐藥性，如表2示，MRSA對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、四環(huán)素的耐藥率都在90%以上，對紅霉素、利福平和克林霉素的耐藥率分別為49%、84%和38%;同樣MRSCN對多種抗生素的耐藥率也明顯高于甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌(MSSCN)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。沒有檢出耐萬古霉素和利奈唑胺的葡萄球菌。

表1 不同病區(qū)致病菌構(gòu)成比 (%)

表2 258株MSSA、與275株MRSA的耐藥率與敏感率分析

2.2.2 腸球菌屬 分離出的屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率顯著高于糞腸球菌，其對氨芐西林及青霉素的耐藥率均大于90%;而糞腸球菌對兩者耐藥率均低于10%，保持較高敏感性;但是對于四環(huán)素，則糞腸球菌耐藥率較高，同時(shí)奎奴普丁/達(dá)福普汀對糞腸球效果差。未出現(xiàn)耐利奈唑胺及替加環(huán)素的屎腸球菌和糞腸球菌，見表4。

2.2.3 腸桿菌 腸桿菌科細(xì)菌是臨床分離率最高的細(xì)菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、亞胺培南保持較高的敏感性，耐藥率均低于10%。大腸埃希菌對氨曲南、環(huán)丙沙星、慶大霉素、復(fù)方新諾明的耐藥率明顯高于肺炎克雷伯菌(均P＜0.05)。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率分別為0.1%和1.1%，見表5。

表3 51株MSSCN與315株MRSCN的耐藥率與敏感率分析

表4 屎腸球菌及糞腸球菌對常見抗菌藥物耐藥率與敏感率

2.2.4 非發(fā)酵菌 非發(fā)酵菌的分離率呈上升趨勢，占革蘭陰性菌的38.9%。鮑曼不動(dòng)桿菌的分離率(12%)高于銅綠假單胞菌(8%)。鮑曼不動(dòng)桿菌對常用抗菌藥物耐藥率均較高，如表6所示，除妥布霉素其余抗生素耐藥率均＞50.0%，對亞胺培南的耐藥率為69.1%;銅綠假單胞菌對臨床常用的有抗假單胞菌活性的藥物，如頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、喹諾酮類及氨基糖苷類抗菌藥物耐藥率均＜30.0%，阿米卡星對其有較好的抗菌活性(平均耐藥率＜5%);值得注意的是亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對常用抗生素的耐藥率都顯著高于非亞胺培南耐藥菌株(P＜0.05)，見表6和表7。

3 討論

2011年1～12月四川省人民醫(yī)院分離出致病菌的分布特點(diǎn)與2010年西南地區(qū)致病菌構(gòu)成比結(jié)果基本一致，不同的是非發(fā)酵菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率居首位［1］。值得注意的是，不同病區(qū)細(xì)菌種類有一定差別，ICU和急診的非發(fā)酵菌比例明顯高于其它病區(qū)，可能與急診科和ICU患者開放性創(chuàng)傷多、病情危重、免疫功能低下、住院時(shí)間長、使用了較長時(shí)間的抗生素、醫(yī)院內(nèi)交叉感染等有一定的關(guān)系［2］。而兒科患者多數(shù)病情較輕，住院時(shí)間短，以社區(qū)獲得性感染為主，因此分離的非發(fā)酵菌低于其它病區(qū)，同時(shí)苛養(yǎng)菌的比例顯著增高。了解不同科室患者分離的致病菌構(gòu)成比，能更好地指導(dǎo)臨床抗生素的選用，從而提高治療效果，減少耐藥菌株。

表5 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物耐藥率與敏感率

表6 鮑曼不動(dòng)桿菌對常見抗菌藥物耐藥率與敏感率

藥敏結(jié)果顯示MRSA與MRSCN檢出率分別是51.6%、86.1%，略低于2010西南地區(qū)的檢出率［1］。MRS對β-內(nèi)酰胺類以外的多種常用抗生素呈多重耐藥［3］;監(jiān)測結(jié)果顯示MRSA對環(huán)丙沙星、莫西沙星、慶大霉素、四環(huán)素的耐藥率都在90%以上，同樣MRSCN對多種抗生素的耐藥率也明顯高于MSS-CN，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素及利奈唑胺的耐藥的葡萄球菌。因此從目前的耐藥現(xiàn)狀來看臨床上對于MRSA引起的重癥感染，應(yīng)首選萬古霉素或利奈唑胺。

表7 銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物耐藥率與敏感率

腸球菌中屎腸球菌對常用抗生素耐藥現(xiàn)象比較嚴(yán)重。對萬古霉素的耐藥率屎腸球菌為4.2%，糞腸球菌為1.8%，較2010年全國監(jiān)測結(jié)果都有所上升，需提高警惕［4］。

腸桿菌科細(xì)菌是臨床分離率最高的細(xì)菌，監(jiān)測結(jié)果顯示，產(chǎn) ESBLs大腸埃希菌的檢出率為59.5%，產(chǎn) ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率為29.5%。產(chǎn)ESBLs是導(dǎo)致腸桿菌科細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制之一，而產(chǎn)ESBLs菌株呈現(xiàn)對氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥物等多重耐藥［5］，這就增加了臨床治療的難度。監(jiān)測結(jié)果還顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率分別為0.1%和1.1%，提示碳青霉烯類藥物對腸桿菌科細(xì)菌仍具有強(qiáng)大的抗菌活性。

本次監(jiān)測收集臨床分離非發(fā)酵菌1058株，占革蘭陰性菌的38.9%，與2010年衛(wèi)生部監(jiān)測報(bào)告結(jié)果基本一致［6］。分離率最高的為鮑曼不動(dòng)桿菌，其次為銅綠假單胞菌。從細(xì)菌耐藥率看，非發(fā)酵菌整體耐藥率較高，尤其是鮑曼不動(dòng)桿菌，其對包括亞胺培南在內(nèi)的大部分常用抗菌藥物的耐藥率均高于50%;同時(shí)需注意的是亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對其他常用抗生素的耐藥率都明顯高于亞胺培南非耐藥菌株。

近年來，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象越來越普遍，特別是MRS、產(chǎn)ESBL酶的腸桿菌、多藥耐藥的銅綠假單胞菌、泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌感染率越來越高。只有規(guī)范持續(xù)性的做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，才能更好指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，從而降低醫(yī)院感染率和控制細(xì)菌耐藥性的增加。

［1］黃湘寧，喻華，喬寧，等.衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2010年西南地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測［J］.中國臨床藥理學(xué)雜志，2011，27(12):954-958.

［2］Doyle JS，Buising KL，Thursky KA，et al.Epidemiology of infections acquired in intensive care units［J］.Semin Respir Crit Care Med，2011，32(2):115-138.

［3］金玉姬，許敬錦，崔鮮花，等.104株金黃色葡萄球菌耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(11):2332-2333.

［4］鄭波，呂媛，王珊.2010年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告:革蘭陽性菌耐藥監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(24):5128-5132.

［5］Bush K.Alarming β-lactamase-mediated resistance in multidrug-resistant Enterobacteriaceae［J］.Curr Opinion Microb，2010，13(5):558-564.

［6］李耘，呂媛，王珊.2010年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告:非發(fā)酵革蘭陰性桿菌耐藥監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(24):5133-5137.