熊 峰，鄧曉奇，蔡 琳，劉漢雄，王淑珍，馮 坤

(成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610031)

右室心尖起搏(right ventricular apex pacing，RVA)作為傳統(tǒng)的起搏器植入方式具有電極容易放置、不易脫落等優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用，但右室心尖起搏改變了心室激動(dòng)順序，心室除極方向發(fā)生改變，起搏QRS波時(shí)限延長(zhǎng)，相當(dāng)于左束支傳導(dǎo)阻滯［1］，會(huì)增加二尖瓣反流及對(duì)心功能產(chǎn)生不良影響。右室間隔部起搏(right ventricular septum pacing，RVS)靠近希氏束，是雙心室電擴(kuò)布的起始部位，在該處可實(shí)現(xiàn)希氏束起搏，獲得接近生理狀態(tài)的心室激動(dòng)順序和雙心室同步性，對(duì)心功能的影響理論上講應(yīng)該較RVA更小。本研究通過(guò)對(duì)患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及Tei指數(shù)的測(cè)定評(píng)價(jià)不同右室起搏部位對(duì)患者心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年1月至2010年3月因Ⅲ度或高度房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征行永久起搏器置入患者45例，心功能NYHA分級(jí)1～2級(jí)，排除冠心病、心肌病、瓣膜病等器質(zhì)性心臟病。其中男25例，女20例，年齡39～81［(65.2±9.2)歲］。經(jīng)患者同意簽署知情同意書，分為RVA起搏組24例，RVS起搏組21例。兩組患者在起搏器植入前年齡、性別、心臟基礎(chǔ)疾病、QRS波時(shí)限等一般臨床資料及術(shù)前LVEF及左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)過(guò)程 RVS組采用Medtronic公司或BLOTRONIK公司的主動(dòng)固定螺旋電極，安裝DDD或VVI型起搏器，心房電極放置右心耳，螺旋電極固定于右心室間隔部。RVA組采用Medtronic公司或BLOTRONIK公司的主動(dòng)固定翼狀電極，心房電極放置右心耳，翼狀電極固定于右心室心間部。在各項(xiàng)起搏參數(shù)及電極位置放置滿意后固定電極，連接電極與起搏器，逐層縫合囊袋。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后定期隨訪起搏器工作狀況及患者臨床情況，超聲心動(dòng)圖術(shù)前、術(shù)后12、24個(gè)月測(cè)定LVEF、LVDd，術(shù)后1天、12個(gè)月、24個(gè)月測(cè)定左室Tei指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPASS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1顯示，RVA組術(shù)后LVEF與術(shù)前比較呈逐漸降低趨勢(shì)，LVDd呈持續(xù)增大趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。RVS組術(shù)后LVEF、LVDd均無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組Tei指數(shù)術(shù)后均持續(xù)增大，術(shù)后1天、12月與24月組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組起搏不同時(shí)期超聲監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)比較

3 討論

心臟起搏治療是目前病態(tài)竇房結(jié)綜合征和房室傳導(dǎo)阻滯患者唯一有效的治療手段。正常竇性心律時(shí)，心室激動(dòng)沿希氏-浦肯野系統(tǒng)迅速擴(kuò)布，左右心室協(xié)調(diào)收縮。傳統(tǒng)的RVA起搏時(shí)，心肌電、機(jī)械激動(dòng)順序由心尖部到心底部，與正常激動(dòng)順序相反電激動(dòng)由心室肌從右向左傳導(dǎo)，左室激動(dòng)明顯延遲，心室壁呈節(jié)段性收縮和舒張，使心室機(jī)械性能明顯下降，引起左室內(nèi)、左右心室間及左側(cè)心房與心室不同步，從而造成二尖瓣返流及室內(nèi)分流前向血流減少，導(dǎo)致房室擴(kuò)大，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生負(fù)面作用［2］。心肌收縮的不同步性導(dǎo)致左室收縮和舒張功能低下［3］。但因?yàn)镽VA起搏操作時(shí)電極易于到達(dá)、固定方便，仍廣泛運(yùn)用于臨床。RVS起搏位于右室前上方，靠近希氏束部位，內(nèi)壁光滑無(wú)肉柱，翼狀電極導(dǎo)線不能固定，需采用螺旋電極導(dǎo)線主動(dòng)固定。有研究表明RVS起搏較RVA起搏更明顯增加心臟每搏輸出量，這種血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的差異可能原因?yàn)?①起搏點(diǎn)靠近希氏束，鄰近心肌的電活動(dòng)刺激了正常的希蒲氏傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起生理性的雙心室同步激動(dòng)［4］;②RVS起搏時(shí)，起搏 QRS波群明顯較心尖部起搏的QRS波群窄，表明雙心室除極時(shí)間較短［5］;③RVS起搏時(shí)，電活動(dòng)和機(jī)械收縮從室間隔向左右心室均勻擴(kuò)散，避免室間隔的反生理性運(yùn)動(dòng)，從而明顯減少功能性二尖瓣返流，增加左心室充盈。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)［6］亦顯示在此部位起搏心室激動(dòng)和收縮順序趨于正常，從而能明顯地改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

兩組患者術(shù)前心功能無(wú)明顯差異，RVA起搏組術(shù)后LVEF與術(shù)前比較呈逐漸降低趨勢(shì)，術(shù)后12、24個(gè)月與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而RVS起搏組術(shù)后LVEF無(wú)明顯變化。說(shuō)明與RVA起搏相比，RVS起搏對(duì)心功能的影響較小。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，這種差異是否會(huì)更加明顯還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。朱華等［7］研究顯示RVS起搏較RVA起搏術(shù)后臨床心功能NYHA分級(jí)更好。RVA起搏組術(shù)后LVDd有增大趨勢(shì)，在術(shù)后24個(gè)月時(shí)表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而RVS起搏組術(shù)后LVDd無(wú)明顯變化，說(shuō)明RVA起搏心室激動(dòng)順序和心室收縮的同步性的改變可能是造成左室構(gòu)型發(fā)生不良變化的原因。

Tei指數(shù)是反映心臟收縮、舒張整體功能的綜合指標(biāo)，利用超聲心動(dòng)圖可測(cè)得，方法簡(jiǎn)便，重復(fù)性好，受患者透聲條件、心臟幾何構(gòu)型以及心率等因素影響小。當(dāng)心功能發(fā)生變化時(shí)，可以通過(guò)Tei指數(shù)反映出來(lái)，心功能越差，Tei指數(shù)越大。本研究結(jié)果顯示，兩組Tei指數(shù)在術(shù)后均持續(xù)增大，說(shuō)明兩組患者術(shù)后心功能都有所下降，組間比較時(shí)RVA起搏組Tei指數(shù)較RVS起搏組Tei指數(shù)術(shù)后1天、12個(gè)月、24個(gè)月都大，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明RVS起搏同期心功能好于RVA起搏，RVA起搏對(duì)左心功能的不良影響大于RVS起搏。蔡潔等［8］研究顯示。不同起搏時(shí)，QRS時(shí)限與Tei指數(shù)呈正相關(guān)，RVS起搏QRS短于RVA起搏，Tei指數(shù)RVS起搏較RVA起搏小，反映了RVA起搏易導(dǎo)致心功能損害。本研究LVEF與Tei指數(shù)的聯(lián)合監(jiān)測(cè)RVS起搏均優(yōu)于RVA起搏，說(shuō)明兩種不同方法學(xué)監(jiān)測(cè)心功能獲得了較為一致的結(jié)果。Tei指數(shù)是ICT、IRT和ET時(shí)間間期的比值，而LVEF是左室血流學(xué)指標(biāo)，反映電-機(jī)械活動(dòng)與心內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的密切相關(guān)。

房室同步、頻率應(yīng)答和正常心室激動(dòng)順序是心臟電一機(jī)械活動(dòng)的三個(gè)生理特點(diǎn)，其中正常心室激動(dòng)順序是保持心室收縮和舒張功能的重要條件。無(wú)論何種起搏方式都會(huì)對(duì)心臟的收縮及舒張功能產(chǎn)生負(fù)面影響。本研究利用LVEF與左室Tei指數(shù)結(jié)合，對(duì)RVA與RVS不同起搏部位患者術(shù)后心功能進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)，得出RVS起搏對(duì)心功能影響更小的結(jié)論，與其他學(xué)者相關(guān)報(bào)道一致，究其原因，可能是RVS起搏更有利于雙心室電激動(dòng)的同步性，更接近生理性起搏。提示對(duì)于房室傳導(dǎo)功能尚未完全喪失的患者應(yīng)盡量減少心室起搏，盡量維持正常心室激動(dòng)順序;而對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)選擇更符合生理的起搏點(diǎn)，以求盡可能減少對(duì)心臟形態(tài)及心功能的影響。超聲心動(dòng)圖作為一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、快捷的檢查手段，對(duì)心臟起搏術(shù)前、術(shù)后的心功能監(jiān)測(cè)發(fā)揮著重要的作用。

［1］Antonis SM.The deleterious consequences of right ventricular apical pacing:time to seek alternate site pacing［J］.PACE，2006，29(3):298.

［2］宿燕崗，葛均波.生理性起搏的再認(rèn)識(shí)［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2007，21(3):196-199.

［3］Prinzen FW，Peschar M.Relation between the pacing induced sequence of activation and left ventricular pump function in animals［J］.Pacing Clin Electrophysicl，2002，25:484-498.

［4］Schwaas B，Kndermann M，F(xiàn)rohilg G，et al.Septal lead implantation for the reduction of paced QRS duration using passive fixation leads［J］.Pacing Clin Elctrophysiol，2001，24(1):28-33.

［5］蔡琳，黃德嘉，燕純伯.心臟選擇性部位起搏的電和機(jī)械同步性臨床研究初步報(bào)告［J］.中華心血管病雜志，2007，35(2):147-150.

［6］Mabo P，Scherlag BJ，Munsif A，et al.A technique for stable Hisbundle recording and pacing:electrophysiological and hemodynamic correlates［J］.Pacing Clin Electrophysicl，1995，18:1894-1901.

［7］朱華，張瑜，邱建平.不同部位右室起搏對(duì)心功能的影響［J］.國(guó)際心血管病雜志，2009，36(4):254-256.

［8］蔡潔，梁亞非，王文標(biāo)，等.不同部位右室起搏對(duì)遠(yuǎn)期左心功能的影響評(píng)價(jià)［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24(1):13-15.