任玉君，袁代清

(四川省林業(yè)中心醫(yī)院，四川 成都 610081)

膽道梗阻是由于膽管腔狹窄或阻塞所致的膽汁通過障礙，臨床出現(xiàn)以阻塞性黃疸為主要臨床表現(xiàn)的膽汁代謝障礙綜合征［1］。梗阻可發(fā)生于任何部位，病因較多，術(shù)前的定性定位診斷多依賴影像學(xué)檢查［2］。現(xiàn)對我院經(jīng)CT檢查的68例膽道梗阻性疾病患者的CT表現(xiàn)作一回顧分析，旨在加深認(rèn)識，提高診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年7月至2012年1月在我院接受CT掃描的膽道梗阻性疾病患者68例，其中男38例，女30例，年齡45～83歲，平均年齡63.5歲。病程最短5小時，最長1年。上腹部疼痛59例，皮膚鞏膜黃染40例，發(fā)熱23例，惡心、嘔吐28例，貧血、消瘦8例?；?yàn)檢查血膽紅素升高65例。

1.2 方法 設(shè)備為GEprospeedE 2雙排螺旋CT，電壓250 kV，電流 250 mAs，層厚、層間距 10.0 mm，3 mm，2 mm 螺距為1.5∶1。掃描范圍從肝頂部至十二指腸水平部下緣、68例患者均行常規(guī)平掃，其中30例進(jìn)行了增強(qiáng)CT三期掃描，所有病例均對梗阻區(qū)進(jìn)行了2 mm或3 mm薄層掃描。由兩位高年資的影像學(xué)醫(yī)師對圖像進(jìn)行分析，最后與手術(shù)、病理及臨床隨訪結(jié)果相比較。

2 結(jié)果

68例患者中膽管結(jié)石41例，CT表現(xiàn)膽管內(nèi)無強(qiáng)化高密度或等密度小結(jié)節(jié)影，均可見不同程度的膽總管擴(kuò)張，其中膽囊增大15例，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈枯枝征20例。膽管炎7例，表現(xiàn)為膽管擴(kuò)張，管壁強(qiáng)化，下端逐漸變細(xì)，其中2例膽管炎合并膽囊炎，3例合并結(jié)石。膽管癌3例，表現(xiàn)為擴(kuò)張的膽總管突然中斷，其中1例腔內(nèi)見一結(jié)節(jié)影，管腔偏心性狹窄。胰頭癌15例，其中胰頭增大13例，低密度結(jié)節(jié)10例，胰、膽管擴(kuò)張(雙管征)9例。壺腹癌2例，胰、膽管全程擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈軟藤狀，十二指腸降部腸壁內(nèi)側(cè)見突出的不規(guī)則軟組織密度結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)掃描見不均勻強(qiáng)化。見圖1～8。

圖1 膽囊切除術(shù)后膽總管代償性擴(kuò)張，膽囊窩區(qū)可見手術(shù)留下的金屬夾影 圖2 膽總管囊腫并小結(jié)石形成圖3 膽總管下端高密度結(jié)石 圖4 膽總管下端后壁見向腔內(nèi)突出的小結(jié)節(jié)影，擴(kuò)張的膽管腔突然偏心性變窄 圖5 胰頭明顯增大，可見雙管征圖6 膽總管下端管壁不規(guī)則增厚，并胰頭周圍淋巴結(jié)腫大 圖7 肝門區(qū)見不均勻強(qiáng)化的結(jié)節(jié)影，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 圖8 肝內(nèi)膽管內(nèi)等密度結(jié)石，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化

3 討論

膽道梗阻性疾病現(xiàn)代影像學(xué)檢查主要應(yīng)用B超、CT、MRI、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)。CT對膽道疾病的顯示清楚，充分彌補(bǔ)了B超的不足［3］。MRI檢查價格高昂，PTC和ERCP雖可清楚顯示膽管擴(kuò)張和梗阻末端的改變，但不能顯示膽管以外的肝膽情況，而且為有創(chuàng)性檢查，可能出現(xiàn)膽道感染、胰腺炎等并發(fā)癥，應(yīng)盡量少用。CT檢查具有無創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能為臨床選擇治療方案，制定手術(shù)計劃提供重要依據(jù)，因此可作為膽道梗阻性疾病患者的一種基礎(chǔ)的檢查方法［4］。

據(jù)筆者工作中的體會，CT掃描方法的選擇對診斷非常重要。所有患者均應(yīng)進(jìn)行梗阻平面的薄層掃描，因薄層掃描顯示病變更清楚，減少了部分容積效應(yīng)的影響，還可以進(jìn)行一些高質(zhì)量的后重建，否則一些小的病變?nèi)菀茁┰\或顯示不清。對臨床懷疑膽總管下端結(jié)石的患者，掃描前可以喝清水充盈胃腸道，最好不喝陽性造影劑，以免陽性造影劑進(jìn)入十二指腸與結(jié)石相混淆［5］。懷疑結(jié)石者大多數(shù)常規(guī)平掃即可明確診斷，只有少部分等密度者才需要增強(qiáng)掃描與腫塊進(jìn)行鑒別，如圖8患者，平掃肝門區(qū)膽管內(nèi)見一圓形等密度結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，術(shù)后為肝總管結(jié)石。因此CT檢查應(yīng)結(jié)合臨床選擇適當(dāng)?shù)膾呙璺椒ɑ蜃鱿鄳?yīng)的準(zhǔn)備。

診斷中首先應(yīng)明確是否有膽道梗阻，不是所有的膽管擴(kuò)張一定有膽管梗阻性疾病存在。筆者在工作中經(jīng)常遇到膽囊切除術(shù)后的患者，可以見到膽總管代償性擴(kuò)張［6］，但是膽總管擴(kuò)張程度較輕，從上至下觀察，膽總管腔內(nèi)卻沒有結(jié)石或腫塊影。膽總管囊腫患者也可見膽總管明顯擴(kuò)張，系膽管先天發(fā)育不良所致，而與后天形成的膽道梗阻無關(guān)。因此我們在實(shí)際工作中不僅要仔細(xì)閱片，還要密切結(jié)合臨床才能做出準(zhǔn)確的診斷。

明確梗阻水平有利于病因的分析和手術(shù)方案的制定。膽道梗阻分高位梗阻和低位梗阻，高位梗阻指梗阻在肝總管，左右肝管及肝內(nèi)膽管，低位梗阻指胰上段、胰腺段及壺腹段的梗阻［7］。CT判斷膽道梗阻部位，以Pedrosa等最先提出［8］，主要用擴(kuò)張環(huán)數(shù)目來判定，環(huán)數(shù)越多，梗阻平面越低，一般肝門段為0環(huán)，胰上段為1～2環(huán)，胰腺段為3～6環(huán)，壺腹段為7～8環(huán)，以擴(kuò)張膽管環(huán)數(shù)對梗阻作前瞻定位，其定位準(zhǔn)確率98.8%。本組68例患者，定位準(zhǔn)確率100%，與文獻(xiàn)報道相仿。明確梗阻水平后，對梗阻水平進(jìn)行薄層掃描，大多數(shù)時候即可發(fā)現(xiàn)梗阻原因。梗阻原因分析:引起肝門段、胰上段膽管梗阻的常見原因有肝門部膽管癌、近肝門處的肝癌，肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等，引起胰腺段、壺腹段膽管梗阻的常見原因有胰頭癌、膽總管結(jié)石、膽總管癌，胰頭周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，壺腹周圍癌等。來自管腔內(nèi)的梗阻多為膽管內(nèi)結(jié)石，寄生蟲炎性粘連。來自管壁上的病變多為膽管癌，膽管炎。膽管壁外病變壓迫管腔產(chǎn)生的梗阻多為胰腺癌、壺腹癌或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

良惡性病變所致膽管梗阻的鑒別診斷:①肝內(nèi)膽管有無擴(kuò)張有助于良惡性的辨別［10］。筆者收集的68例中，惡性病變所致者幾乎都有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，呈軟藤狀，肝外膽管近端擴(kuò)張，遠(yuǎn)端不擴(kuò)張，臨床上年齡多見于50歲以上，病程短，呈持續(xù)性無痛性黃疸。1/3的良性病變也可有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，但較輕，為枯枝狀，肝外膽管擴(kuò)張，臨床特點(diǎn)為年齡輕，病程長，常為絞痛，多為間隙性不完全性黃疸。②膽管梗阻末端形態(tài):CT能顯示膽管梗阻末端形態(tài)而鑒別良惡性病變，CT比ERCP的一個優(yōu)點(diǎn)是能直接顯示腫塊和膽管腔外的組織，腫塊的發(fā)現(xiàn)常提示為惡性病變，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的肝外膽管突然中斷，無論是否并有腫塊多系惡性病變，反之，膽管末端逐漸變細(xì)是良性病變的特異性表現(xiàn)，本組病例中的7例膽管炎均有此特點(diǎn)。CT掃描可以觀察擴(kuò)張的膽總管的周圍情況，通過觀察胰腺、十二指腸的形態(tài)、密度變化及腸系膜、腹膜后有無淋巴結(jié)腫大等，有利于病變良惡性的辨別［11］。如圖6患者膽總管下端管壁不規(guī)則增厚，并胰頭周圍淋巴結(jié)腫大，術(shù)后病檢為膽管癌。

總之，多層螺旋CT掃描能明確膽道梗阻的有無及梗阻位于的平面，尤其是薄層掃描，大多數(shù)時候能對梗阻的原因做出正確的判斷，對疾病的治療具有重要的指導(dǎo)作用。

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