趙 原，蒲 紅

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072)

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是引起的缺血性腦血管意外主要病因及危險(xiǎn)因素［1，2］。以往研究主要從斑塊造成動(dòng)脈狹窄來(lái)進(jìn)行分析預(yù)測(cè)其危險(xiǎn)度，近年發(fā)現(xiàn)斑塊的性質(zhì)及穩(wěn)定性對(duì)疾病的預(yù)后有著極其重要的影響。因此，對(duì)斑塊形態(tài)、性質(zhì)，特別是內(nèi)部結(jié)構(gòu)的分析成為研究和臨床分析的重要內(nèi)容［3，4］。雙源CT由于具有較高的時(shí)間及空間分辨率，特別是其雙能量的特點(diǎn)對(duì)分辨斑塊的性質(zhì)特征及內(nèi)部細(xì)節(jié)提供了更多的可能性［5，6］。本研究應(yīng)用雙源 CT檢查對(duì)頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行分析，并對(duì)發(fā)生缺血性腦血管事件的相關(guān)性進(jìn)行探討，以判斷雙源CT檢查的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年8月至2010年3月行頸動(dòng)脈雙源CT造影的75例患者，其中有腦缺血事件發(fā)生［包括短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和急性頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)梗死者］的患者(觀察組)39例，男29例，女10例，年齡55～76歲，平均年齡64歲;無(wú)明顯臨床癥狀患者36例(對(duì)照組)。兩組在年齡、性別上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究排除所有后循環(huán)病變、顱內(nèi)血管病變及心源性腦栓塞等疾病。

1.2 儀器與方法 ①雙源CT掃描:掃描前所有患者均獲得書面知情同意書。所有病例接受掃描前訓(xùn)練及固定頭部以減少運(yùn)動(dòng)，便于取得增強(qiáng)前后位置一致的橫斷圖像。檢查設(shè)備為德國(guó)西門子雙源CT機(jī)(Somatom Definition)。應(yīng)用造影劑示蹤法 bolus tracking，在升主動(dòng)脈或頸動(dòng)脈層面選擇感興趣區(qū)監(jiān)測(cè)CT值，當(dāng)感興趣區(qū)內(nèi) CT值超過(guò)50 HU時(shí)，延遲4 s自動(dòng)觸發(fā)掃描應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)，掃描方向?yàn)樽阒令^。掃描參數(shù):準(zhǔn)直2 mm×32 mm×016 mm，采用 z軸飛焦點(diǎn)技術(shù)采集64層，掃描范圍為主動(dòng)脈弓上至頭頂。每層準(zhǔn)直016 mm，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間330 ms/轉(zhuǎn)，掃描時(shí)間 9～12 s，螺距因子(pitch factor)016。A管球電壓140 kV，有效管電流64 mA，B管球電壓80 kV，有效管電流272 mA，重建層厚110 mm，重建間隔017 mm。雙源組合因子0.3，卷積參數(shù)Kernal值 D30f。對(duì)比劑為優(yōu)維顯(Ultravist，Iopromide，370 mg/ml)，按 1.25 ml/kg 從肘靜脈注入，后續(xù)60 ml生理鹽水，注射速率5.5 ml/s。然后采用Bolus Tracking(自動(dòng)觸發(fā))技術(shù)，跟蹤平面(Pre-Monitoring)定于平下頜底左側(cè)頸總動(dòng)脈處。②圖像重建及分析:重建層厚為1 mm，重疊0.3 mm，應(yīng)用心血管后處理軟件(syngo circulation，Siemens)去骨對(duì)圖像進(jìn)行多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)技術(shù)(VR)等后處理技術(shù)，另外選擇dual energy軟件，依據(jù)特殊算法在每個(gè)像素點(diǎn)上取不同比例混合來(lái)自球管A與球管B的數(shù)據(jù)，高CT值區(qū)域使用更多的80 kV數(shù)據(jù)以保留強(qiáng)化效果，而在低CT值區(qū)域使用更多的140 kV數(shù)據(jù)以減低噪聲，從而提高對(duì)比信噪比(CNR)。同時(shí)采用彩色編碼標(biāo)記以區(qū)分識(shí)別組織性質(zhì)(如脂肪，血栓等)。并對(duì)管腔狹窄行定量測(cè)量，按北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)研究(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)，分為5個(gè)等級(jí):無(wú)狹窄、輕度狹窄(＜29%)、中度狹窄(30% ～69%)、重度狹窄(70% ～99%)和完全閉塞。斑塊性質(zhì)按組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行易損度分級(jí)，分為易損斑塊與非易損斑塊，易損斑塊劃分標(biāo)準(zhǔn)參照病理及 MRI標(biāo)準(zhǔn)［7，8］:斑塊內(nèi)有結(jié)節(jié)狀鈣化或有較大出血及脂肪核心，纖維帽較薄有潰瘍、裂隙，且表面附著較大血栓。圖像由兩名高年資放射醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立分類評(píng)價(jià)，不一致者進(jìn)行協(xié)商統(tǒng)一。

1.3 缺血性腦血管病危險(xiǎn)因素評(píng)估［3，4］高血壓病診斷采用2005年世界衛(wèi)生組織(WHO)確定的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，或既往高血壓已服用降壓藥者。糖尿病診斷采用2001年WHO修訂的標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖≥7.0 mmol/L，或任意時(shí)刻血糖≥11.1 mmol/L，或既往糖尿病已服用降糖藥或注射胰島素者。高脂血癥診斷采用2003年美國(guó)成人脂代謝控制目標(biāo)Ⅲ提出的最新血脂標(biāo)準(zhǔn):以總膽固醇≥5.2 mmol/L、低密度脂蛋白≥2.6 mmol/L、高密度脂蛋白≤1.0 mmol/L、甘油三酯≥2.3 mmol/L為血脂異常指標(biāo)，已服用降脂藥物者(具有以上任何一項(xiàng)者)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0對(duì)兩組患者的頸動(dòng)脈狹窄程度易損斑塊比例進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，并用多因素Logistic回歸評(píng)估臨床腦缺血事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)用逐步回歸方法將患者年齡段(＜70歲，≥70歲)、性別、傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高血脂)及狹窄度、斑塊性質(zhì)(易損程度)納入(α入=0.05，α入=0.10)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者頸動(dòng)脈狹窄程度及斑塊性質(zhì)比較 兩組患者檢查共發(fā)現(xiàn)107處斑塊，其中觀察組69處，對(duì)照組38處，觀察組是對(duì)照組的1.8倍(69/38)，而斑塊性質(zhì)上觀察組易損斑塊比例也高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.797，P=0.029)。分別測(cè)定斑塊處血管狹窄情況，兩組頸動(dòng)脈狹窄程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.669，P=0.02)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者頸動(dòng)脈狹窄程度及斑塊性質(zhì)比較

2.2 危險(xiǎn)因素分析 將年齡、高血壓、高血脂、高血糖及CT檢查結(jié)果(狹窄度分級(jí)，斑塊性質(zhì))納入分析，最后篩選出危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、高血脂及重度狹窄、閉塞、易損斑塊與腦血管癥狀發(fā)生有明顯的相關(guān)性。其中重度狹窄回歸系數(shù)B=0.775，P=0.034，OR=2.171;閉塞回歸系數(shù) B=1.916，P=0.042，OR=6.801;易損斑塊回歸系數(shù) B=1.579，P=0.008，OR=4.849。

3 討論

由頸動(dòng)脈斑塊引起的腦血管狹窄是嚴(yán)重影響患者生命的重大疾病。以往對(duì)危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)往往集中在狹窄度上，近年來(lái)認(rèn)識(shí)到斑塊性質(zhì)對(duì)預(yù)后也有較大的影響尤其是因不穩(wěn)定斑塊的破裂、脫落以及血管重塑和血液流變學(xué)的改變使腦血管事件的發(fā)生率大大增加［9］，因而目前的熱點(diǎn)也較多轉(zhuǎn)向?qū)Π邏K性質(zhì)及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)的研究上。傳統(tǒng)的血管造影技術(shù)因有創(chuàng)性限制了在臨床的應(yīng)用，而且也無(wú)法完成對(duì)斑塊結(jié)構(gòu)的檢查。

CT血管檢查具有其無(wú)創(chuàng)、快速的優(yōu)勢(shì)。并且可通過(guò)多種的后期處理技術(shù)以獲得較多的信息及較高的清晰度。但以往的頸動(dòng)脈檢查受血管搏動(dòng)形成的運(yùn)動(dòng)性偽影，CT的時(shí)間及密度分辨率等因素的影響造成圖像質(zhì)量下降，細(xì)節(jié)分辨不清。雙源CT具有較高的時(shí)間分辨率可大大減少運(yùn)動(dòng)性偽影的干擾［5］。加上雙能量的使用，對(duì)斑塊的內(nèi)部不同的組織結(jié)構(gòu)與特性進(jìn)行較好的區(qū)分。本研究為了提高組織細(xì)節(jié)，采用雙能量軟件提高信噪比，在兩套KV數(shù)據(jù)中按不同比例進(jìn)行計(jì)算，高CT值區(qū)域使用更多的80 kV數(shù)據(jù)，而在低CT值區(qū)域使用更多的140 kV數(shù)據(jù)。以進(jìn)一步區(qū)分組織。加上應(yīng)用偽彩色編碼標(biāo)記可較明顯分辨出斑塊內(nèi)部脂肪、出血等細(xì)節(jié)特征。

美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)曾提出斑塊組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)作為影像學(xué)與病理標(biāo)本對(duì)照的“金標(biāo)準(zhǔn)”。并且 Cai等也提出了相應(yīng)的 MRI 分類標(biāo)準(zhǔn)［7，8］，Wintermark等［10］把活體內(nèi)及活體外的斑塊特征與病理進(jìn)行對(duì)照研究后發(fā)現(xiàn)CTA與病理診斷的符合率達(dá)到72.6%。CTA對(duì)大的脂質(zhì)核心和大的斑塊內(nèi)出血的顯示與病理有很好的相關(guān)性，并能很好地發(fā)現(xiàn)潰瘍、測(cè)量纖維帽的厚度。因而，CTA顯示的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊成分反映了經(jīng)組織病理學(xué)確定的斑塊成分。本研究參照這些標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)CT影像的一些特征性表現(xiàn)將易損斑塊區(qū)分為出來(lái)。目的是對(duì)預(yù)后有一定的臨床參考價(jià)值。結(jié)果表明兩組患者在易損斑塊所占比例上具有顯著性區(qū)別，結(jié)合頸動(dòng)脈狹窄度指標(biāo)可為此類患者提供的風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)估參考指征。

在進(jìn)一步通過(guò)Logstic回歸模型進(jìn)行腦血管事件危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，在平衡了傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素后(高血壓、高血脂、血糖)，狹窄程度與斑塊性質(zhì)與腦血管發(fā)病密切相關(guān)。重度狹窄發(fā)生癥狀的機(jī)率增加2.17倍，而閉塞則增加6.8倍，易損斑塊造成發(fā)病危險(xiǎn)是非易損斑塊的4.8倍。

總之，雙源雙能量CT能獲得更多細(xì)節(jié)，更好區(qū)分斑塊性質(zhì)，結(jié)合狹窄程度分級(jí)，在臨床上對(duì)患者的預(yù)后提供了較為可靠的影像學(xué)依據(jù)。

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