溫 蓓，何 剛

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院耳鼻喉科，四川 成都 610072)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是由變應(yīng)原激發(fā)的、由IgE介導(dǎo)的鼻部炎性疾病。近年來(lái)，全球變應(yīng)性疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，引起社會(huì)越來(lái)越多的重視。中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)2004年蘭州會(huì)議［1］修訂的《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》推薦中－重度持續(xù)性AR藥物治療方案為:鼻腔局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或+抗組胺藥(口服或鼻內(nèi)局部應(yīng)用)。但臨床上常常遇到長(zhǎng)期藥物治療效果仍差的患者。聚焦超聲治療具有組織穿透性和能量可聚集性的特點(diǎn)，可將能量聚積于鼻黏膜下層，故能在治療病變的同時(shí)保護(hù)鼻黏膜纖毛上皮層的結(jié)構(gòu)和生理功能不受損害。本研究選擇2009年12月至2010年7月在我科門(mén)診就診的100例中－重度持續(xù)性AR患者作為研究對(duì)象，探討聚焦超聲治療持續(xù)性AR的臨床療效及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中－重度持續(xù)性AR診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)4天/周，且總病程在4周以上，癥狀影響日常工作、學(xué)習(xí)、鍛煉和生活、睡眠(占一項(xiàng)或多項(xiàng));②年齡18～60歲，性別不限;③了解本項(xiàng)試驗(yàn)的研究過(guò)程，同意參加此項(xiàng)研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?yán)重心、肝、腎功能損害及精神疾病史;②孕婦或哺乳期婦女;③萎縮性鼻炎患者。

1.2 研究方法 2009年12月至2010年7月在我科門(mén)診就診的、符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的100例患者，根據(jù)隨機(jī)分配方案(完全隨機(jī)設(shè)計(jì))，按1∶1比例隨機(jī)分配到藥物組和聚焦超聲組，每組各50例。兩組患者各臨床特征的均衡性均較好，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。藥物組患者予鼻用皮質(zhì)類(lèi)固醇布地奈德鼻噴劑，1噴(64 μg)每側(cè)鼻腔，早晚各一次，以及抗組胺藥氯雷他定10 mg Qd，治療4周。療效不佳時(shí)可根據(jù)復(fù)診結(jié)果酌情延長(zhǎng)。聚焦超聲組患者在我科行鼻內(nèi)鏡下聚焦超聲治療:患者仰臥位，在鼻內(nèi)鏡下用1%丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔表面麻醉三遍，每次3 min。采用CZB型超聲波鼻炎治療儀，設(shè)置功率參數(shù)為Ⅲ檔。對(duì)患者雙側(cè)下鼻甲及鼻中隔進(jìn)行治療。首先進(jìn)行一側(cè)下鼻甲治療，內(nèi)鏡引導(dǎo)下將治療頭伸入鼻腔下鼻甲后端治療區(qū)，使治療頭的發(fā)射窗口對(duì)準(zhǔn)鼻甲黏膜并緊貼之，同時(shí)勻速向外拖動(dòng)治療槍進(jìn)行直線掃描，速度約4 mm/s，直到治療頭發(fā)射窗到達(dá)下鼻甲前端黏膜，完成一條線的掃描。從下鼻甲上緣開(kāi)始掃描，由上至下依次到達(dá)內(nèi)側(cè)緣、下緣，使掃描線盡可能覆蓋整個(gè)下鼻甲，即完成一遍掃描。一般掃描兩遍，時(shí)間約150～200 s。然后進(jìn)行一側(cè)鼻中隔治療，將治療頭發(fā)射窗垂直緊貼于中鼻甲前端相對(duì)應(yīng)的鼻中隔，對(duì)鼻中隔前上部進(jìn)行由上向下、由后向前的“Z”直線掃描，掃描速度約4 mm/s，時(shí)間約15～20 s。一側(cè)鼻腔治療結(jié)束后觀察并記錄鼻腔情況，然后以相同方法治療另一側(cè)鼻腔。兩組治療后分別于第 3、7、14、30、90、180 天進(jìn)行隨訪。

1.3 療效評(píng)價(jià) 按照2004年蘭州會(huì)議修訂的《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》，根據(jù)癥狀和體征記分評(píng)定療效:療效指數(shù)≥66%為顯效，65% ～26%為有效，≤25%為無(wú)效。療效指數(shù)=(治療前合計(jì)分值-治療后合計(jì)分值)/治療前合計(jì)分值×100%?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療后6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，聚焦超聲組療效明顯優(yōu)于藥物組，見(jiàn)表1。聚焦超聲組患者治療后1～3天內(nèi)鼻腔持續(xù)性阻塞，術(shù)后第3天隨訪時(shí)90%的患者均需清理掉雙側(cè)鼻腔內(nèi)的淡黃色黏稠塊狀分泌物，此后患者鼻阻逐漸緩解，于第7天隨訪時(shí)90% ～95%的患者鼻腔通暢，第14天隨訪時(shí)所有的患者鼻腔通暢。治療后，全部患者均有鼻腔分泌物，為淡黃色，較黏稠，小部分患者自覺(jué)鼻腔干燥，40%患者分泌物中帶血絲，上述癥狀持續(xù)約14天左右。極少部分患者術(shù)后有鼻腔隱痛、上門(mén)牙麻木感覺(jué)，癥狀持續(xù)7天～1月。一般在術(shù)后7天左右，大部分患者術(shù)前各項(xiàng)癥狀即開(kāi)始減輕，鼻塞、清涕改善最為明顯，噴嚏及鼻癢改善次之。術(shù)后鼻內(nèi)鏡下觀察患者鼻腔體征:術(shù)后3天90%的患者雙側(cè)鼻腔內(nèi)有淡黃色黏稠塊狀分泌物，予清理后見(jiàn)雙鼻腔黏膜水腫;第7天時(shí)小部分患者鼻腔干燥，有黃色干痂，鼻腔黏膜水腫減輕，光滑無(wú)假膜附著;術(shù)后第14天時(shí)大部分患者鼻腔黏膜基本恢復(fù)正常，紅潤(rùn)光滑，無(wú)干痂、假膜，以后隨訪觀察鼻腔體征基本穩(wěn)定在第14天時(shí)水平。術(shù)后患者均無(wú)鼻甲萎縮、鼻腔黏連、嗅覺(jué)障礙、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。

表1 兩組治療后6個(gè)月隨訪結(jié)果比較

3 討論

AR流行率有全球性逐年增加的趨勢(shì)，其本身雖不是嚴(yán)重疾病，但可影響患者的生活質(zhì)量(睡眠、學(xué)習(xí)、工作、社交和文娛活動(dòng))，并可誘發(fā)支氣管哮喘、鼻－鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎等，或與變應(yīng)性結(jié)膜炎同時(shí)發(fā)生。

AR是特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)(主要是組胺)釋放、并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。各種細(xì)胞因子、炎癥遞質(zhì)不僅可直接刺激血管擴(kuò)張、通透性增加以及腺體分泌，還可通過(guò)神經(jīng)反射導(dǎo)致血管擴(kuò)張、腺體分泌和噴嚏發(fā)作。因此，變應(yīng)性鼻炎的治療靶點(diǎn)是鼻黏膜下層過(guò)度反應(yīng)的血管、神經(jīng)、腺體以及局部浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞［2］

2001年，世界衛(wèi)生組織參與，由37位學(xué)者起草的包含2776篇參考文獻(xiàn)的“變應(yīng)性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響”(allergic rhinitis and its impact on asthma，ARIA)發(fā)表［3］，系統(tǒng)地介紹了AR相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究現(xiàn)狀。ARIA建議的AR藥物治療原則有兩個(gè)基本特征:序貫性和階梯性，前者指依照AR分型診斷，分別采取相應(yīng)的治療方案;后者指針對(duì)持續(xù)性AR患者，應(yīng)堅(jiān)持臨床隨訪，每2～4周評(píng)價(jià)治療效果，并據(jù)此調(diào)整治療方案，增減治療的強(qiáng)度［3］。皮質(zhì)類(lèi)固醇和抗組胺藥(H1受體拮抗劑)是目前治療AR的一線藥物。對(duì)中-重度持續(xù)性AR首先考慮鼻用皮質(zhì)類(lèi)固醇，治療2～4周療效不佳時(shí)可根據(jù)主訴，考慮增加劑量、加用抗組胺藥和減充血?jiǎng)?、異丙托溴銨。但臨床上常常遇到長(zhǎng)期藥物治療效果仍差的患者，對(duì)于這類(lèi)患者現(xiàn)階段臨床上可行的物理治療有微波、射頻等，雖然短期內(nèi)也可以取得一定療效，但都不同程度地?fù)p傷鼻黏膜上皮層。

近年來(lái)，聚焦超聲技術(shù)已廣泛運(yùn)用于乳腺癌、肝癌、子宮肌瘤等實(shí)體性腫瘤的臨床治療，其作為超聲治療學(xué)中的一項(xiàng)新興的無(wú)創(chuàng)熱切除技術(shù)，在理論上可廣泛運(yùn)用于多學(xué)科領(lǐng)域的多種疾病治療。慢性鼻炎的治療中，中、下鼻甲通常是臨床手術(shù)治療的對(duì)象，如何在治療中實(shí)現(xiàn)疾病根治、結(jié)構(gòu)和功能維護(hù)的統(tǒng)一是鼻科學(xué)者致力于探索的目標(biāo)。隨著對(duì)鼻腔、鼻竇基礎(chǔ)研究的深入，目前人們已認(rèn)識(shí)到鼻黏膜黏液纖毛系統(tǒng)在維護(hù)鼻腔正常的生理功能中起著重要的作用，破壞后將導(dǎo)致鼻黏膜免疫功能降低、鼻腔干燥和鼻涕倒流等并發(fā)癥［5，6］。聚焦超聲具有組織穿透性和能量可聚集性的特點(diǎn)，使其可靶向性作用于某一組織或器官的設(shè)定位點(diǎn)，并可通過(guò)調(diào)控其能量的大小以及作用的方式調(diào)節(jié)治療區(qū)組織損傷的程度，同時(shí)，對(duì)非治療區(qū)組織不造成損傷［4］。故能在治療病變的同時(shí)保護(hù)鼻黏膜纖毛上皮層的結(jié)構(gòu)和生理功能不受損害。其良好的組織穿透性和能量沉積性，可透過(guò)鼻黏膜表面上皮組織，在鼻黏膜固有層釋放能量，作用于黏膜下層血管、神經(jīng)和腺體等鼻炎發(fā)病的終末效應(yīng)器官，產(chǎn)生熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)和空化效應(yīng)，通過(guò)輻照的即刻損傷和輻照后的繼發(fā)性損傷，引起鼻黏膜固有層組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)或功能變化，達(dá)到治療的目的［7］。聚焦超聲手術(shù)治療AR是一種體外熱療手術(shù)，具有組織穿透性強(qiáng)創(chuàng)傷小手術(shù)時(shí)間短無(wú)出血和靶點(diǎn)黏膜保護(hù)完整等特點(diǎn)［8］。從我們的隨機(jī)對(duì)照研究可見(jiàn)，兩組治療后6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，聚焦超聲組療效明顯優(yōu)于藥物組。且術(shù)后患者無(wú)一例有鼻甲萎縮、鼻腔粘連、嗅覺(jué)障礙、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。這種治療方法對(duì)于中－重度持續(xù)性AR，能夠很好地達(dá)到治療目的，但遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).變應(yīng)性鼻炎的治療原則和推薦方案(2004年，蘭州)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(3):166-167.

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