許 婷，蘭志勛

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

順式阿曲庫(kù)銨是阿曲庫(kù)銨的同分異構(gòu)體當(dāng)中的一種。國(guó)內(nèi)外研究表明，順式阿曲庫(kù)銨與阿曲庫(kù)銨具有相似的肌松效應(yīng)和代謝方式，其效能強(qiáng)于阿曲庫(kù)銨，并且無(wú)組胺釋放效應(yīng)，因而對(duì)心血管影響輕微，被認(rèn)為是一種較有前途的新型非去極化肌松藥。很多藥物如局部麻醉藥、抗生素、吸入麻醉劑、利尿劑等，都與神經(jīng)肌肉阻滯劑產(chǎn)生藥物的相互作用。目前阿片類藥物與神經(jīng)肌肉阻滯劑的藥物相互作用研究較少。瑞芬太尼是新型阿片受體激動(dòng)劑，因其優(yōu)越的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)而在臨床得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。其靶控輸注模式既能達(dá)到和維持有效平穩(wěn)的血藥濃度，又能減輕其循環(huán)的副作用，因而應(yīng)用也日益廣泛。但瑞芬太尼靶控輸注對(duì)順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間的影響尚不清楚。本研究旨在觀察全身麻醉誘導(dǎo)中靶控輸注瑞芬太尼對(duì)順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間的影響，期望能探索出一種既對(duì)患者有利而又能明顯縮短順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間的方法，為快速誘導(dǎo)麻醉時(shí)更合理地使用順式阿曲庫(kù)銨提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年3～7月?lián)衿谛心懩仪谐蚰懣偣苁中g(shù)的患者40例，ASA I～I(xiàn)I級(jí)，年齡18～65歲，分為芬太尼組(C組)和瑞芬太尼組(R組)各20例。排除標(biāo)準(zhǔn):氣管插管可能存在困難者;神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能有異常者;電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重肝腎功能障礙;術(shù)前存在阿片耐受或阿片超敏;術(shù)前三月內(nèi)有肌松監(jiān)測(cè)儀測(cè)試部位外傷、手術(shù)、穿刺史;術(shù)前服用與非去極化肌松藥有相互作用藥物。兩組患者年齡、身高、體重比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者常規(guī)術(shù)前禁食禁飲8小時(shí)，均不給任何術(shù)前用藥。入室后行心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓、氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PetCO2)監(jiān)測(cè)，選擇肘正中靜脈采用18 g留置針建立液體通路，連接3個(gè)三通，輸入復(fù)方氯化鈉注射液500 ml，30～40 min輸注完畢，補(bǔ)充禁食禁飲而丟失的體液和生理需要量。將患者輸液側(cè)尺側(cè)連接廣西威利方舟科技有限公司CLMRIS-I閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)。前臂近腕尺側(cè)粘貼刺激尺神經(jīng)的表面電極，拇指端掌側(cè)固定加速度換能器。刺激前臂尺神經(jīng)，誘發(fā)拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng)，手拇指發(fā)生內(nèi)收，監(jiān)測(cè)儀顯示拇內(nèi)收肌收縮的機(jī)械效應(yīng)，作為肌松效果的判定指標(biāo)。用棉布包裹監(jiān)測(cè)側(cè)手臂，使拇指內(nèi)收肌附近體表皮溫≥32℃。入室準(zhǔn)備工作完成后測(cè)定四個(gè)成串刺激(TOF)初始值，設(shè)定四個(gè)TOF的頻率2 Hz，波長(zhǎng)0.2 ms，兩組刺激間隔20 s，電流40 mA。C組患者麻醉誘導(dǎo)采用靶控輸注異丙酚(目標(biāo)血漿濃度4 μg/ml)，同時(shí)靜脈注射芬太尼3 μg/kg，R組患者同時(shí)靶控輸注異丙酚(目標(biāo)血漿濃度4 μg/ml)和瑞芬太尼(目標(biāo)血漿濃度4.5 ng/ml，誘導(dǎo)時(shí)間3 min)。兩組患者意識(shí)消失后靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。注畢立即持續(xù)肌松監(jiān)測(cè)，當(dāng)?shù)谒膫€(gè)TOF消失時(shí)行氣管插管，觀察氣管插管滿意程度。記錄T4時(shí)間(第四個(gè)TOF消失的時(shí)間，臨床可插管)，T0時(shí)間(四個(gè)TOF都消失的時(shí)間)，患者術(shù)前、插管前、插管時(shí)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。麻醉維持采用丙泊酚靶控輸注(TCI)，維持靶控濃度4 μg/ml，復(fù)合瑞芬太尼TCI血漿靶控濃度3 ng/ml，順式阿曲庫(kù)銨不再追加，如果追加藥物即剔除實(shí)驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者TOF基礎(chǔ)值、T4、T0比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。兩組患者插管時(shí)均達(dá)到了滿意的插管程度，心率、血壓在術(shù)前、插管時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者TOF基礎(chǔ)值，T4、T0時(shí)間比較

表3 兩組患者的心率、血壓在術(shù)前、插管時(shí)比較

3 討論

TCI靶控技術(shù)是靜脈麻醉給藥方法的重要改進(jìn)，它基于藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)，通過(guò)調(diào)節(jié)目標(biāo)藥物血漿或效應(yīng)室濃度來(lái)控制麻醉深度來(lái)滿足不同的臨床麻醉需求。瑞芬太尼是選擇性的u阿片受體激動(dòng)劑，具有起效快、清除快、持續(xù)輸注半衰期短及長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積作用等優(yōu)點(diǎn)，麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中大劑量使用不影響術(shù)后的蘇醒，特別適合術(shù)中靶控輸注［1］。本試驗(yàn)瑞芬太尼組麻醉誘導(dǎo)采用靶控輸注異丙酚和瑞芬太尼，調(diào)節(jié)的效應(yīng)室濃度分別為4 μg/ml和4.5 ng/ml，患者意識(shí)消失后靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨 0.15 mg/kg，給予肌松藥后約(170.8±2.7)s，第四個(gè)TOF消失可行氣管插管。插管時(shí)患者瑞芬太尼效應(yīng)室濃度均接近目標(biāo)濃度4.5 ng/ml，操作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，每例患者插管條件良好均一次插管成功，無(wú)嗆咳等不良反射。輸注過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)胸壁肌肉僵硬等情況發(fā)生。因此我們可以認(rèn)為，靶控輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼可以為麻醉誘導(dǎo)插管提供良好條件。

全麻誘導(dǎo)過(guò)程中最大的危險(xiǎn)是在咽喉保護(hù)性反射被抑制后可能出現(xiàn)返流誤吸，這在飽胃、消化道梗阻及分娩的患者更易發(fā)生，因此盡可能早完成全麻誘導(dǎo)，實(shí)施氣管內(nèi)插管控制氣道是提高安全性的保障。順式阿曲庫(kù)銨因其藥效穩(wěn)定、無(wú)組胺釋放、血漿清除快、無(wú)蓄積、不受肝腎功及年齡影響等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛的運(yùn)用于臨床麻醉當(dāng)中。但其起效時(shí)間明顯長(zhǎng)于其它非去極化肌松藥，因此如何縮短其起效時(shí)間成為麻醉醫(yī)生關(guān)注的要點(diǎn)。目前臨床上已有關(guān)于其的相關(guān)報(bào)道［2］。Leykin等提出1%丙泊酚+0.75 mg/ml小劑量麻黃堿聯(lián)合麻醉誘導(dǎo)后≤4 min時(shí)，再給予順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg可有效縮短起效時(shí)間和95%恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)能夠改善氣管插管條件［3］。還有報(bào)道指出七氟醚吸入誘導(dǎo)能明顯縮短順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間［4，5］。Lin等也認(rèn)為預(yù)注小劑量羅庫(kù)溴銨可顯著縮短順式阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間［6］。但上述方法可能會(huì)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生一定影響，尤其在老年患者或冠心病患者中。因此預(yù)注法可縮短非去極化肌松藥起效時(shí)間，但個(gè)別患者可能會(huì)產(chǎn)生窒息感，有增加反流誤吸的可能。

本次試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩組T4時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明誘導(dǎo)時(shí)靶控輸注瑞芬太尼并不會(huì)影響順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間。有研究表明術(shù)中異丙酚復(fù)合芬太尼靶控輸注和異丙酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注相比，并不會(huì)影響同樣是非去極化肌松藥的羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間、插管條件和手術(shù)條件。薛昀等［7］也認(rèn)為術(shù)中靶控輸注瑞芬太尼對(duì)羅庫(kù)溴銨的肌松作用無(wú)影響。這與我們研究所得出的結(jié)論有一定的相似性。因此關(guān)于如何縮短順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間盡快控制氣道，提高麻醉誘導(dǎo)期的安全性還需要進(jìn)一步的研究和觀察。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)時(shí)靶控輸注異丙酚(效應(yīng)室濃度為4 μg/ml)復(fù)合瑞芬太尼(效應(yīng)室濃度4.5 ng/ml)可為氣管插管提供良好條件，但不會(huì)影響順式阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間。本次試驗(yàn)對(duì)順式阿曲庫(kù)銨的作用時(shí)間及神經(jīng)肌肉組織恢復(fù)時(shí)間未作觀察，因此術(shù)中靶控輸注瑞芬太尼對(duì)順式阿曲庫(kù)銨作用持續(xù)時(shí)間和肌松恢復(fù)時(shí)間的影響還需要進(jìn)一步的研究。

［1］謝柯祺，蘭志勛.順式阿曲庫(kù)銨在麻醉誘導(dǎo)期的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(3):17-19.

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［4］劉春明，黃寧，趙海芳，等.七氟醚麻醉誘導(dǎo)對(duì)順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(4):366-368.

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［7］薛昀，吳新民.瑞芬太尼對(duì)全麻患者羅庫(kù)溴銨肌松作用的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2006，26(10):877-879.