蔡 兵，楊孟昌，盧 靜，蘭志勛

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

胸科手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，麻醉蘇醒期間躁動發(fā)生率極高，良好的鎮(zhèn)痛有助于降低麻醉蘇醒期的不良反應(yīng)。帕瑞昔布鈉是高選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑伐地昔布的酰胺前體化合物，鎮(zhèn)痛效果明顯，而無中樞鎮(zhèn)靜作用，是一種較為理想的麻醉前鎮(zhèn)痛藥物。本研究采用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛以觀察其對胸科手術(shù)患者麻醉恢復(fù)期的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年1～12月?lián)衿谛虚_胸手術(shù)的患者120例(肺大皰切除術(shù)、食道中下段癌根治術(shù)、單側(cè)肺葉切除術(shù))，年齡20～50歲，體重40～70 kg，ASAⅡ～Ⅲ級，心功能Ⅰ～Ⅱ級。無嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，無嚴(yán)重心肺功能障礙，肝腎功能無明顯異常。對術(shù)前合并有高血壓、糖尿病的患者均將血壓血糖控制在正常范圍之內(nèi)。入選患者術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白均大于100 g/L，手術(shù)時間小于3小時，出血量均在400 ml以內(nèi)，術(shù)中未發(fā)生長時間的血壓降低，無酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。所有入選患者術(shù)后未發(fā)生麻醉、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。將患者分為三組各40例，三組性別、年齡、體重、平均動脈壓等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 麻醉與監(jiān)測 兩組患者術(shù)前30分鐘均肌肉注射鹽酸戊乙奎醚注射液1 mg，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。入手術(shù)室后連接監(jiān)測儀監(jiān)測心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)與腦電雙頻指數(shù)(bispectral Index，BIS)，橈動脈穿刺置管監(jiān)測血壓。所有患者均在輸入500 ml平衡鹽溶液后實行麻醉誘導(dǎo):依次靜脈注射咪唑安定(0.08～0.1 mg/kg)、依托咪酯(0.2～0.3 mg/kg)、順苯磺酸阿曲庫銨(0.1～0.15 mg/kg)和芬太尼(0.2～0.4 μg/kg)。誘導(dǎo)、氣管插管成功后行機械控制呼吸，維持二氧化氧分壓(PaCO2)在30～35 mmHg。插管完畢后采用靜吸復(fù)合麻醉:經(jīng)右頸內(nèi)靜脈泵入靶濃度2～4 μg/ml丙泊酚與0.1～0.3μg/(kg·min)的瑞芬太尼，同時通過氣管導(dǎo)管吸入2%～3%的七氟烷以維持適宜的麻醉深度(BIS值為40～50)。A組于手術(shù)開始前30 min給予帕瑞昔布鈉40 mg，術(shù)畢前30分鐘給予2 mg/kg曲馬多;B組于術(shù)畢前30分鐘給予2 mg/kg曲馬多及2 μg/kg舒芬太尼;C組于術(shù)畢前30分鐘給予2 mg/kg嗎啡。術(shù)中SBP變化值大于20%基礎(chǔ)值時用麻黃堿、多巴胺或去氧腎上腺素升壓，心率小于50次/分靜脈注射阿托品0.2 mg處理。術(shù)中維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，縫皮結(jié)束后停藥，術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)后帶管回麻醉恢復(fù)室(PACU)。三組患者術(shù)后均采用自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，泵內(nèi)藥物配方:蘇芬太尼100 μg、曲馬多400 mg、托烷司瓊5 mg，加生理鹽水稀釋到100 ml，參數(shù)設(shè)定:背景劑量2 ml/h，單次給藥量為2 ml/次，鎖時15分鐘。

表1 三組患者一般資料比較

1.3 觀察項目 ①患者停藥后自主呼吸恢復(fù)時間(T1)、清醒時間(T2)、拔管時間(T3)及此時間點的血流動力學(xué)指標(biāo);②應(yīng)用鎮(zhèn)靜躁動(Riker SAS)評分法評價患者清醒時、拔管時及拔管后5、10、20 min對氣管導(dǎo)管的耐受性。③患者拔管后1 h的視覺模擬評分(VAS)及清醒后24小時內(nèi)PCIA次數(shù)。VAS評分:使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 試驗數(shù)據(jù)用 SAS 9.0軟件包進行處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗;對于重復(fù)測量數(shù)據(jù)，采用重復(fù)測量試驗數(shù)據(jù)方差分析。計數(shù)資料用率表示，采用兩樣本率比較卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 三組恢復(fù)時間及血流動力學(xué)比較 三組患者呼吸恢復(fù)時間、清醒時間、拔管時間比較A組最短，B組其次，C組時間最長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。B、C組SBP及HR均比同時點A組患者要高(P＜0.05)，見表3。

表2 三組患者在呼吸恢復(fù)時間、清醒時間、拔管時間比較 (分鐘)

表3 三組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 三組術(shù)后RikerSAS評分恢復(fù)情況比較 三組患者在清醒時、拔管時、拔管后5、10、20 min進行Riker SAS評分，A組患者分值均低于B、C兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

2.3 三組患者拔管后VAS評分及PCIA次數(shù) 與B組比較，A、C組患者VAS評分及PCIA次數(shù)均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A、C兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

3 討論

胸科手術(shù)創(chuàng)傷極大，術(shù)后疼痛明顯且持續(xù)時間長。劇烈的疼痛、焦慮以及恐懼等刺激會產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致兒茶酚胺大量釋放，循環(huán)波動明顯。且對胸科患者來說，術(shù)后疼痛會嚴(yán)重影響患者的呼吸及咳嗽排痰，易導(dǎo)致低氧血癥、肺部感染及肺不張等相關(guān)并發(fā)癥。臨床上主要使用阿片類藥物進行術(shù)后鎮(zhèn)痛來降低相關(guān)并發(fā)癥。而阿片類藥物的大量使用可能會產(chǎn)生呼吸抑制、低氧血癥、惡心嘔吐、意識模糊、蘇醒延遲，甚至痛覺過敏，可能加重此類并發(fā)癥。

表4 三組患者術(shù)后Riker SAS評分比較

表5 三組患者VAS評分及PCIA次數(shù)比較 (n)

非甾體類抗炎藥帕瑞昔布鈉是全球第一種注射用高選擇性COX-2抑制劑，靜脈注射后迅速轉(zhuǎn)化為強效鎮(zhèn)痛作用的伐地昔布［4］。帕瑞昔布通過特異性抑制COX-2阻斷合成前列腺素而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，還可以抑制外周及中樞COX-2表達(dá)，起效快速，作用持久，抑制痛覺超敏，提高痛閾，可以顯著減少術(shù)后阿片類藥物用量及其相關(guān)不良反應(yīng)，其鎮(zhèn)痛療效及安全性已經(jīng)在多個手術(shù)模型中得到證實，為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了新的治療選擇［5～8］。

本試驗A組采用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛，和B、C相比較，可以發(fā)現(xiàn)A組患者自主呼吸時間、清醒時間及拔管時間均早于其余兩組(P＜0.05)，血流動力學(xué)更平穩(wěn)。說明A組患者在鎮(zhèn)痛效果相同或者更好的情況下，由于阿片類藥物用量較少，麻醉恢復(fù)更快。通過術(shù)后鎮(zhèn)靜躁動評分的比較，可以發(fā)現(xiàn)A組患者在清醒的時候?qū)夤軐?dǎo)管的耐受性更好。這也是帕瑞昔布鈉的一個獨特的優(yōu)點，增加患者對尿管及氣管導(dǎo)管的耐受性。對胸科手術(shù)患者來說，增加對氣管導(dǎo)管的耐受性會極大的提高麻醉恢復(fù)期的安全性，降低低氧血癥的發(fā)生率，麻醉安全性更高。拔管后三組患者VAS評分及術(shù)后24小時PCIA次數(shù)比較可以說明，A組與C組效果最好，B組效果最差。說明帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛可以達(dá)到和嗎啡相類似的鎮(zhèn)痛效果，且沒有嗎啡的相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛用于胸科手術(shù)患者可以達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，麻醉恢復(fù)迅速，明顯減少胸科手術(shù)患者麻醉恢復(fù)期的躁動，利于患者恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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