張?jiān)铺m，劉 雅，歐陽(yáng)凌云，黃小波，董曉薇

(1.成都市第二人民醫(yī)院 a.心血管與代謝疾病研究室，b.老年科，c.內(nèi)分泌科，d.心內(nèi)科，四川 成都 610017;2.成都市龍泉驛仁愛(ài)社區(qū)，四川 成都 610100)

目前糖尿病發(fā)病率迅猛增加。最新調(diào)查研究顯示，我國(guó)已超越印度成為糖尿病第一大國(guó)，年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率達(dá)到9.7%，患者約9200萬(wàn)人以上，另有1.48億成年人處于糖尿病前期［1］。糖尿病的治療日益成為一個(gè)重要的公共健康問(wèn)題。糖尿病是一種終身性疾病，需要長(zhǎng)期的堅(jiān)持治療和管理。目前很多權(quán)威機(jī)構(gòu)已形成共識(shí)，即當(dāng)患者一旦被確診為糖尿病就應(yīng)盡快對(duì)其進(jìn)行糖尿病教育，以促進(jìn)其生活方式的轉(zhuǎn)變，從而改善代謝控制［2，3］。糖尿病教育是一種通過(guò)幫助患者認(rèn)識(shí)從而提高自我管理能力的治療手段［4］。目前國(guó)內(nèi)的糖尿病教育模式尚處在探索階段，完整的糖尿病患者教育計(jì)劃的實(shí)施報(bào)道很少?；趥鹘y(tǒng)糖尿病教育管理模式在醫(yī)院社區(qū)治療連接性等方面的局限性，我們研究了三甲醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站對(duì)所屬地糖尿病患者的健康教育管理模式，同時(shí)評(píng)估和描述采取這種模式后患者代謝控制的變化。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008年“成都地區(qū)代謝異常及心血管疾病危險(xiǎn)因素”流行病學(xué)調(diào)查的糖尿病患者為研究對(duì)象。所有患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);有一定學(xué)習(xí)能力;無(wú)嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥;生活能自理、可定期前來(lái)隨訪;愿意合作;知情同意。共納入180例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合管理組(n=88)和常規(guī)管理組(n=92)，兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、糖化血紅蛋白、血壓水平等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合管理組低密度脂蛋白水平高于常規(guī)管理組，見(jiàn)表1。

1.2 研究方法 兩組患者均接受個(gè)體化治療。聯(lián)合管理組每月由醫(yī)院專業(yè)的內(nèi)分泌醫(yī)師、心血管醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、糖尿病護(hù)士等對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的糖尿病自我管理培訓(xùn)。課程內(nèi)容涉及糖尿病自我管理如飲食、運(yùn)動(dòng)、自我血糖監(jiān)測(cè)，糖尿病患者對(duì)足部的護(hù)理，同時(shí)掌握糖尿病及其并發(fā)癥的概念、疾病的癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等。同時(shí)培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生提高其糖尿病自我管理教育水平，通過(guò)建立患者社區(qū)的健康管理檔案，定期對(duì)患者進(jìn)行電話和門(mén)診隨訪。常規(guī)管理組僅接受社區(qū)醫(yī)生每周周末一天，五周為一周期的常規(guī)糖尿病健康教育和跟蹤隨訪。研究期限為18個(gè)月，每半年測(cè)量一次患者的血壓、體重、糖化血紅蛋白、空腹血糖及血脂水平等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Epidata建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SAS 8.2軟件進(jìn)行分析。連續(xù)性變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(正態(tài)分布)或中位數(shù)(非線性分布)表示;分類變量用百分?jǐn)?shù)表示。采用t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量的方差分析、χ2檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)分析方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者基線資料特征比較

2 結(jié)果

干預(yù)后兩組患者空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均明顯改善，而兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［空腹血糖(P=0.142)、總膽固醇(P=0.124)、甘油三酯(P=0.368)、低密度脂蛋白(P=0.241)］。隨訪滿一年后兩組患者的血脂和糖化血紅蛋白出現(xiàn)了不同程度的反彈。

3 討論

中國(guó)糖尿病指南指出:糖尿病教育應(yīng)被視為糖尿病管理中必不可少的組成部分，而不是對(duì)治療的補(bǔ)充。糖尿病教育管理包括相關(guān)人員、組織結(jié)構(gòu)及提供的服務(wù)內(nèi)容。目前，國(guó)內(nèi)的糖尿病教育管理模式尚處在探討摸索階段，糖尿病教育管理的研究才剛剛起步，如何建立適合我國(guó)國(guó)情的糖尿病管理模式是醫(yī)務(wù)工作者面臨的一大挑戰(zhàn)。糖尿病是一種復(fù)雜的慢性終身性疾病。從國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，依托社區(qū)開(kāi)展防治工作，是預(yù)防和控制慢性病的最有效選擇［5］。在我國(guó)，社區(qū)是一個(gè)人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜、組織程度較低的社會(huì)共同體，同時(shí)由于健康教育的專業(yè)人員不足，限于其自身專業(yè)水平，往往僅從臨床醫(yī)師角度對(duì)患者進(jìn)行藥物治療，對(duì)患者的糖尿病教育過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏科學(xué)系統(tǒng)的健康教育規(guī)劃與評(píng)價(jià)。而三甲醫(yī)院因?yàn)榫驮\患者多，醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行健康教育。因此，綜合醫(yī)院人員進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)一些重要的講課和體檢任務(wù)，充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的富裕人員，培養(yǎng)一支相對(duì)穩(wěn)定的工作隊(duì)伍，形成由患者、醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一起參與的糖尿病長(zhǎng)效教育和管理機(jī)制就顯得尤為重要。

表2 隨訪患者的臨床及生化特征

大量循證醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)，嚴(yán)格控制血糖可以有效降低1型和2型糖尿病患者微血管和大血管病變，如UKPDS研究表明，2型糖尿病患者糖化血紅蛋白每下降1%，微血管病變減少35%［6］。血糖達(dá)標(biāo)是糖尿病患者治療的根本。為此，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)等多家權(quán)威機(jī)構(gòu)都對(duì)血糖控制提出了嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，總體來(lái)說(shuō)糖化血紅蛋白應(yīng)控制在7%以下，并且在不發(fā)生低血糖的前提下越低越好［7］，而空腹血糖應(yīng)控制在3.89～7.22 mmol/L。本研究中兩組患者空腹血糖均呈持續(xù)下降的狀態(tài)并維持在正常水平，雖然不排除系統(tǒng)的臨床治療帶來(lái)的效果，但這需要患者的密切配合，糖尿病管理功不可沒(méi)。

糖尿病患者的自我管理及相關(guān)知識(shí)是改善代謝控制的重要方式及必要條件之一［8，9］，盡管我們都期望患者能夠擁有良好的糖尿病自我管理教育，但對(duì)于成年患者而言并非易事［10］。成年人的獨(dú)立性、自主性等都可能導(dǎo)致糖尿病教育的失敗。而且，隨著時(shí)間的推移，患者對(duì)參加學(xué)習(xí)的激情和曾經(jīng)掌握的知識(shí)在慢慢消退，又可能恢復(fù)到曾經(jīng)的狀態(tài)［10］。從此次研究結(jié)果可以看出，不僅糖化血紅蛋白，兩組患者的總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白都有一定程度的降低并下降到標(biāo)準(zhǔn)值以下，但在隨訪滿一年時(shí)都出現(xiàn)了不同程度的反彈，考慮可能原因?yàn)樘悄虿〗逃^(guò)程中對(duì)知識(shí)的遺忘或管理的松懈。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是慢性病防治工作的主體。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在發(fā)展過(guò)程中，大部分都得到了各級(jí)政府和社會(huì)各界的支持和幫助，但仍然存在著對(duì)開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要性認(rèn)識(shí)不深、不透，有的只是形式上的支持，內(nèi)容上不支持。大部分社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍薄弱;工作不均衡及服務(wù)模式陳舊，甚至部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)“以藥品養(yǎng)醫(yī)，以藥養(yǎng)防”現(xiàn)象。上述情況大大阻礙了慢性病防治管理工作的實(shí)效性［11］。

此次糖尿病管理患者大多年齡偏大。有人說(shuō)老年人是“喪失的時(shí)期”如:心身健康的喪失、經(jīng)濟(jì)獨(dú)立的喪失、與家庭社會(huì)聯(lián)系的喪失等，正因?yàn)檫@些“喪失”的差異給我們的管理工作帶來(lái)一定的困難。

在本研究設(shè)計(jì)中，兩組病例基本被保證除了教育計(jì)劃外，所有條件都相同。常規(guī)管理組由相同的社區(qū)醫(yī)生隨訪，并同樣處于可視的教育資源如廣告、宣傳冊(cè)等環(huán)境中。研究結(jié)果表明，聯(lián)合管理組在血糖控制方面較常規(guī)管理組好，但是，在血脂等其他代謝控制方面差異不明顯，這提示我們，糖尿病教育不是簡(jiǎn)單的患者與教育者聯(lián)系，而是需要教育者付出極大的耐心與努力，使糖尿病患者真正完成健康教育知—信—行的轉(zhuǎn)變。

綜上所述，本次研究結(jié)果提示，經(jīng)過(guò)為期18個(gè)月的糖尿病教育，兩組患者代謝控制在一定程度上有明顯改善，但依然存在諸多問(wèn)題與不足。在糖尿病患者的健康管理過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了大量的探索與研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院與社區(qū)相結(jié)合的自我管理模式仍然是提高患者糖尿病治療效果的不可忽視的手段，它能充分整合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生資源，重視患者的潛能，對(duì)患者有效地控制疾病的發(fā)展、提高生活質(zhì)量有重要意義。但是，在這種管理模式下采取何種教育方式以及如何實(shí)行等依然是糖尿病工作者需要關(guān)注的問(wèn)題。

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