張愛(ài)蓮

山東省菏澤市第三人民醫(yī)院，山東 菏澤 274031

本文探討甲狀腺癌彩色血流顯像及相關(guān)二維圖像的特征，評(píng)價(jià)彩色多普勒超聲在其鑒別診斷中的臨床價(jià)值。超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺的小病灶，彩色多普勒血流顯像還可以反映甲狀腺結(jié)節(jié)的血流動(dòng)力學(xué)特征對(duì)甲狀腺癌的早期發(fā)現(xiàn)及診治提供一定的幫助[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2010年12月在我院就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者127例，結(jié)節(jié)共192個(gè)。其中，女97例，男30例；年齡19～81歲，平均43.3歲。所有患者均行手術(shù)切除，病理證實(shí)甲狀腺乳頭狀癌61例，濾泡狀癌3例，未分化癌2例，乳頭狀癌合并未分化癌2例，髓樣癌1例，甲狀腺腺瘤21例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫37例。多發(fā)結(jié)節(jié)共43例，甲狀腺癌合并良性結(jié)節(jié)16例。

1.2 儀器與方法

采用Neusoft FLYING彩色多普勒超聲診斷儀，由超聲科專業(yè)醫(yī)師操作，線陣探頭頻率7.5～10.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，并墊高肩部，頭后仰，充分顯露頸部。二維圖像觀察病灶的大小、形態(tài)、邊界、數(shù)目、回聲及有無(wú)鈣化等，彩色多普勒觀察內(nèi)部及周邊的血流分布與豐富程度，在病灶內(nèi)部多點(diǎn)取樣測(cè)量動(dòng)脈血流速度及阻力指數(shù)（RI）。病灶內(nèi)部的血流豐富程度采用Adler[2]分級(jí)。0級(jí)：病灶內(nèi)無(wú)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)：病灶內(nèi)可見(jiàn)1～2個(gè)點(diǎn)狀或短棒狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：病灶內(nèi)可見(jiàn)3～4個(gè)點(diǎn)狀血管或一條較長(zhǎng)的血管，其長(zhǎng)度可接近或超過(guò)腫塊半徑；Ⅲ級(jí)：為多量血流，可見(jiàn)5個(gè)以上點(diǎn)狀血管或2個(gè)較長(zhǎng)的血管。臨床中筆者將0級(jí)和Ⅰ級(jí)歸為血流信號(hào)不豐富，Ⅱ級(jí)為血流信號(hào)一般，Ⅲ級(jí)為血流信號(hào)豐富。最后將甲狀腺癌的聲像圖像進(jìn)行回顧分析和總結(jié)，找出甲狀腺癌和甲狀腺良性腫瘤間較有差異的超聲鑒別指標(biāo)，并分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)聲像圖特征

甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)、內(nèi)部微鈣化多呈針尖樣或沙礫樣（圖1）；甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則、包膜清晰、偏強(qiáng)或中等回聲、囊性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)、內(nèi)部無(wú)（或有）粗大鈣化（圖2）。甲狀腺癌與甲狀腺良性結(jié)節(jié)二維聲像圖特征比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，甲狀腺癌在邊界表現(xiàn)、形態(tài)規(guī)則程度、內(nèi)部回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)鈣化等方面與良性腫塊比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

圖1 甲狀腺癌聲像圖（邊界不清）

圖2 甲狀腺腺瘤聲像圖

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)的血流分布特征、血流速度及阻力指數(shù)

80個(gè)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)與112個(gè)甲狀腺良性結(jié)節(jié)比較，結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)豐富，為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，呈穿枝狀，走行紊亂，甲狀腺癌的可能性大（圖3，見(jiàn)封三）；甲狀腺良性結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)不豐富，為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，呈邊緣環(huán)繞血流信號(hào)（圖4，見(jiàn)封三）；血流分布特征及RI數(shù)據(jù)經(jīng)方差分析，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但收縮期血流速度兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見(jiàn)表 2。

表1 惡結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)的灰階聲像圖特征比較分析（個(gè)）

2.3 超聲診斷結(jié)果

病例組共有80個(gè)癌結(jié)節(jié)，術(shù)前超聲檢出并擬診為癌結(jié)節(jié) 61個(gè)，占 76.25%（61/80）；超聲漏、誤診癌結(jié)節(jié) 19個(gè)，占23.75%（19/80），漏、誤診原因多為結(jié)節(jié)較小，邊界清晰，回聲較高，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流不豐富；癌結(jié)節(jié)最大3.4 cm×3.1 cm，最小 0.3 cm×0.3 cm；單發(fā)結(jié)節(jié) 51 例，占 73.91%（51/69），多發(fā)結(jié)節(jié)18例，占26.09%（18/69）（包括合并良性結(jié)節(jié)）。

表2 惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)的血流分布及動(dòng)脈頻譜參數(shù)比較（）

表2 惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)的血流分布及動(dòng)脈頻譜參數(shù)比較（）

注：部分結(jié)節(jié)未測(cè)出阻力指數(shù)

病理類型 動(dòng)脈峰值流速（cm/s）血流分布情況（例）0～Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí)阻力指數(shù)惡性結(jié)節(jié)（n=80）良性結(jié)節(jié)（n=112）P值10 17 0.05 23 62 0.05 47 23 0.01 28.6±13.52 26.3±11.78 0.05 0.71±0.15 0.62±0.12 0.05

3 討論

甲狀腺癌占各種癌的1%～3%，占甲狀腺腫瘤的4.8%～30.0%[3]。據(jù)臨床分析，甲狀腺癌以女性較多，好發(fā)于各種年齡，以中老年為多見(jiàn)。病理主要分為乳頭狀腺癌、濾皰狀腺癌、髓樣癌和未分化癌四種。由于高頻超聲及超聲新技術(shù)的應(yīng)用，大部分無(wú)癥狀甲狀腺癌尤其對(duì)臨床觸診不到的結(jié)節(jié)都能通過(guò)超聲檢出并得到正確診斷，為臨床治療方案的選擇及手術(shù)方式的制定提供幫助。

常規(guī)超聲從形態(tài)學(xué)角度顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、形態(tài)和內(nèi)部回聲；彩色多普勒超聲通過(guò)檢測(cè)病灶的血流豐富程度、血管形態(tài)和分布等方面提供信息，對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷提供了重要信息[4]。甲狀腺癌的灰階聲像圖特征文獻(xiàn)已有較多報(bào)道，甲狀腺癌主要表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、多為單發(fā)、內(nèi)部回聲雜亂、多為低回聲、病灶內(nèi)多有砂礫樣鈣化。微小鈣化基本可以反映病理中的沙粒體，后者對(duì)惡性的診斷有較高的特異性[5]。甲狀腺癌內(nèi)部多為實(shí)性低回聲為主，囊性變者較少，本組病例甲狀腺癌囊變4例，良性結(jié)節(jié)囊變28例。良性甲狀腺腺瘤瘤體囊變和液化的比率明顯高于惡性腫瘤，對(duì)于良惡性腫瘤的鑒別診斷具有較實(shí)際的價(jià)值[6]。甲狀腺癌彩色多普勒超聲可觀察甲狀腺腫瘤微血管結(jié)構(gòu)及血管分布，在腫瘤鑒別診斷中發(fā)揮重要作用尤其對(duì)于無(wú)微小鈣化的實(shí)性腫瘤[7]。

甲狀腺癌其病灶內(nèi)含有豐富血管，這與惡性腫瘤分泌血管生成因子刺激腫瘤及其鄰近組織產(chǎn)生腫瘤新生血管有關(guān)，彩色多普勒正是利用這一特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行腫瘤的良、惡性鑒別[8]，RI增高是診斷甲狀腺癌的重要指標(biāo)。在甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷中血流豐富程度日益受到關(guān)注，本組資料顯示良性和惡性腫瘤中均能測(cè)到血流信號(hào)，甲狀腺癌彩色多普勒超聲表現(xiàn)病灶內(nèi)血流信號(hào)豐富，多為Ⅲ級(jí)血流，多為穿入型和分枝型血流，血流信號(hào)走行雜亂；脈沖多普勒顯示動(dòng)脈血流呈高阻力性血流。而良性結(jié)節(jié)中血流信號(hào)多于病灶的邊緣環(huán)繞，較規(guī)則，病灶內(nèi)部血流較少，脈沖多普勒顯示動(dòng)脈血流呈低阻力性血流。曾有報(bào)道收縮期血流速度愈高惡性可能性愈大，而在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)有少部分甲狀腺惡性腫瘤，血流速度并不高，而部分腺瘤血流速度反而增加，但RI在惡性腫瘤中則明顯增高與良性腫瘤存在顯著差異。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大部分甲狀腺癌內(nèi)可檢測(cè)到豐富血流信號(hào)，RI>0.7是鑒別良惡性腫瘤的最好界值[9]。本研究80個(gè)甲狀腺癌與112個(gè)甲狀腺良性結(jié)節(jié)血流分布特征及RI數(shù)據(jù)二者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

本組資料結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)具有以下特征時(shí)惡性危險(xiǎn)程度增高：低回聲，邊界不清或形態(tài)不規(guī)則，微鈣化，彩色多普勒超聲顯示血流信號(hào)增多，呈穿入型和分枝型血流、不規(guī)則，RI增高。但對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)而言，沒(méi)有一項(xiàng)超聲特征為良性或惡性結(jié)節(jié)所獨(dú)有，須綜合分析才有助于良惡性結(jié)節(jié)的鑒別。

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