王士鋒

湖北省鐘祥市人民醫(yī)院超聲科，湖北 鐘祥 431900

下肢深靜脈血栓患者表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)下肢腫脹、疼痛、壓痛等癥狀，部分血栓可能會(huì)脫落，導(dǎo)致嚴(yán)重甚至危及患者生命的肺栓塞[1]。本文回顧性分析了我院83例下肢深靜脈血栓病例，以探討彩色多普勒超聲對(duì)下肢深靜脈的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年5月～2011年6月在我院就診的門診及住院患者83例，其中，男51例，女32例；年齡25～81歲，平均46歲；病程1 d～2年，病程在2周內(nèi)的有45例；所有患者均有不同程度的下肢腫脹、疼痛、壓痛、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)，所有病例均為臨床檢查確診的患者。

1.2 儀器和方法

使用韓國(guó)麥迪遜SA9900型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～10.0 MHz，血流與聲速夾角＜60°?；颊呷⊙雠P位，先將探頭置于腹股溝處找到髂外靜脈，然后向頭側(cè)追蹤髂靜脈系統(tǒng)，向足側(cè)顯示股總靜脈，并可見到前外側(cè)與大隱靜脈相連接，向下延伸到股總靜脈分叉處，股淺靜脈、股深靜脈，俯臥位或側(cè)臥位探查腘靜脈及小腿深靜脈。注意靜脈位置及走行，觀察血管內(nèi)徑、管壁及腔內(nèi)情況，必要時(shí)加壓探頭，觀察靜脈管腔被壓癟的程度，CDFI顯示靜脈管腔的血流充盈及側(cè)支循環(huán)情況，以Valsalva運(yùn)動(dòng)檢測(cè)靜脈瓣的功能，并用彩色多普勒頻譜測(cè)血流速度及反流時(shí)間等。

2 結(jié)果

83例下肢深靜脈血栓形成患者中，發(fā)生在左下肢53例，右下肢18例，雙下肢12例，急性血栓45例，亞急性血栓27例，慢性血栓11例，血栓發(fā)生在髂靜脈4例，股靜脈24例，腘靜脈13例，小腿深靜脈20例，整個(gè)下肢深靜脈22例，急性期完全性栓塞32例，部分性栓塞或經(jīng)治療后再通61例。聲像圖表現(xiàn)為：急性血栓（血栓形成2周內(nèi)）形成血栓管腔明顯增寬，顯著大于相鄰動(dòng)脈，管腔內(nèi)血栓多呈均勻的低回聲，也可能為無回聲，部分性或完全性栓塞，靜脈管腔不能被壓癟，加壓后靜脈管腔不消失是鑒別血栓形成和正常靜脈最可靠的征象[2]（圖1）。值得注意的是，只有靜脈管腔被完全壓癟才能排除血栓，管腔沒被壓癟則可能有部分血栓。CDFI顯示管腔內(nèi)無血流信號(hào)或沿管壁走行的條狀血流信號(hào)。亞急性血栓（血栓發(fā)生在2周～6個(gè)月）靜脈管腔輕度增寬，甚至恢復(fù)正常，血栓回聲較急性期增強(qiáng)，血栓回縮和溶解，管腔部分再通，CDFI可顯示血管再通及側(cè)支循環(huán)血流信號(hào)。慢性血栓（血栓發(fā)生在6個(gè)月以上）靜脈管壁局限性或彌漫性增厚，瘢痕形成，管腔縮小，腔內(nèi)血栓呈不規(guī)則斑片狀、條索狀強(qiáng)回聲（圖2），靜脈瓣增厚，瓣尖與靜脈壁粘連，瓣尖運(yùn)動(dòng)受限，靜脈完全閉塞則形成一條強(qiáng)回聲帶。CDFI：血管再通者可探及沿管壁邊緣或中央走行的線條狀血流信號(hào)，頻譜呈低速連續(xù)性，血流缺乏自發(fā)性，時(shí)相性，Valsalva運(yùn)動(dòng)或按壓遠(yuǎn)端肢體后血流加速不明顯或不加速，完全閉塞血管則無血流信號(hào)，其周邊可探及豐富側(cè)支血流信號(hào)，靜脈瓣功能不全則表現(xiàn)為Valsalva運(yùn)動(dòng)可見明顯反流信號(hào)，持續(xù)時(shí)間大于1 s。

圖1 左側(cè)股總靜脈完全性栓塞（急性期靜脈增寬，腔內(nèi)實(shí)性低回聲，無血流信號(hào)）

圖2 左側(cè)腘靜脈內(nèi)陳舊性血栓（慢性期靜脈內(nèi)徑正常，腔內(nèi)見條索狀強(qiáng)回聲帶）

3 討論

下肢深靜脈血栓形成常見于肢體長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)，創(chuàng)傷、妊娠和生產(chǎn)、惡性腫瘤等，但仍有30%左右的患者缺乏明確原因。血栓形成的三大因素[3]：①血管壁損傷，血管內(nèi)膜的抗凝作用喪失，暴露的內(nèi)皮下組織引起凝血；②血流緩慢，血小板和血液內(nèi)凝聚物質(zhì)容易在血管上聚集；③血液的高凝狀態(tài)，血液內(nèi)有大量促使血小板聚集或纖維蛋白形成的因子。上述三種因素中任何單一因素都不足以致病，必須是各種因素的結(jié)合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)。血栓一旦形成就會(huì)引起患肢的腫脹，壓痛，淺靜脈曲張及色素沉著等一系列臨床癥狀。彩色多普勒超聲既能提供血管的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)又能提供血流動(dòng)力學(xué)信息，因此可以對(duì)血栓早期診斷提供重要依據(jù)，若血栓不能及早發(fā)現(xiàn)和有效治療，血栓脫落可引起肺栓塞，危及患者生命，80%～90%肺血栓栓子來源于下肢深靜脈血栓[4]，所以下肢深靜脈血栓的早期診斷、早期治療對(duì)預(yù)后有重要意義。

目前對(duì)下肢深靜脈血栓診斷以X線數(shù)字減影血管造影為“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，但其為有創(chuàng)性檢查，容易引起過敏反應(yīng)，靜脈炎及變態(tài)反應(yīng)等并發(fā)癥，對(duì)孕婦和腎功能不全者不宜做靜脈造影檢查。彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)性、可重復(fù)性、無禁忌證的檢查技術(shù)，能早期發(fā)現(xiàn)血栓的類型、大小、部位、阻塞程度，可動(dòng)態(tài)觀察血栓形成及再通情況，成為無創(chuàng)性診斷下肢深靜脈的首選檢查方法。血栓形成不同時(shí)期超聲表現(xiàn)各不相同，對(duì)于下肢急性深靜脈血栓形成動(dòng)態(tài)觀察其演變過程，評(píng)估臨床療效，有其他影像學(xué)手段不可替代的優(yōu)勢(shì)[6]。有報(bào)道[7]指出彩色多普勒超聲對(duì)下肢深靜脈血栓診斷的敏感性和特異性分別為95%和98%。

在本組83例下肢深靜脈血栓形成中，左下肢血栓53例，右下肢血栓18例，左右之比為3∶1，左下肢血栓明顯多于右下肢，這是因?yàn)樽髠?cè)髂靜脈受到腹主動(dòng)脈分叉和左側(cè)髂動(dòng)脈及腹股溝韌帶壓迫所致[8]。本組病例中漏診2例，一例血栓位于髂靜脈內(nèi)，因?yàn)榛颊叻逝?，腹腔氣體太多，超聲無法顯示，但是一些間接征象高度提示高位靜脈血栓，如患肢腫脹，股靜脈、腘靜脈及小腿靜脈均明顯較健側(cè)增寬，血流速度緩慢，呈自發(fā)性造影征象，血流頻譜呈連續(xù)性，期相波消失，后被血管造影證實(shí)為髂外靜脈完全性栓塞。另一例為脛后靜脈血栓，小腿深靜脈成對(duì)伴行于同名動(dòng)脈兩側(cè)，本病例為成對(duì)出現(xiàn)的小腿靜脈血栓，發(fā)現(xiàn)其中一支血栓而忽略了另一支，造成漏診，后經(jīng)血管造影證實(shí)為成對(duì)出現(xiàn)的小腿靜脈血栓。

除下肢深靜脈血栓外，還有很多原因引起下肢水腫或疼痛，因此應(yīng)注意與其鑒別，充血性心力衰竭和慢性腎功能衰竭均可引起靜脈瘀血及軟組織水腫，另外淋巴水腫、肢體軟組織血腫、肌肉損傷等疾病的超聲表現(xiàn)與血栓極為相似，容易引起誤診，這就要求超聲工作者對(duì)下肢血管的解剖特點(diǎn)、走行及變異情況了如指掌，運(yùn)用二維及CDFI觀察血管結(jié)構(gòu)、內(nèi)部情況及血流動(dòng)力學(xué)改變就不難做出鑒別了。值得注意的是，對(duì)于急性期的血栓，操作者檢查時(shí)應(yīng)格外小心，因?yàn)榇似诘难ǎ绕涫切陆纬傻慕亩说难赡芪锤街陟o脈管壁上，而是自由漂浮在管腔中，因此在做探頭加壓或擠壓肢體時(shí)須謹(jǐn)慎，以免血栓脫落引起肺栓塞。在對(duì)于超聲及臨床確診的靜脈血栓患者應(yīng)注意隨訪觀察，了解血栓再通情況，指導(dǎo)臨床用藥，評(píng)價(jià)預(yù)后。

綜上所述，彩色多普勒超聲能早期、準(zhǔn)確、直觀地顯示下肢深靜脈血栓類型、部位、范圍、程度等，還可動(dòng)態(tài)觀察血栓的演變及療效評(píng)價(jià)，對(duì)臨床選擇治療方案及判斷預(yù)后提供了重要信息，已成為一種無創(chuàng)性診斷下肢深靜脈血栓的首選影像學(xué)方法[9]。

[1]褚曉玲，張玲.下肢深靜脈血栓彩色多普勒血流顯像的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（20）：114-115.

[2]溫朝陽，王知力，張立海，等.血管超聲經(jīng)典教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：270.

[3]殷志泉，張強(qiáng).實(shí)用血管外科學(xué)[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1999：543-544.

[4]王樂民，魏林.肺栓塞與靜脈血栓形成[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：39-40.

[5]kearon C.Natural history of venous thromboembolism[J].Circulation，2003，107（23 Suppl 1）：122-130.

[6]李智賢.超聲診斷下肢靜脈病變的價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，1998，7（7）：56-58.

[7]宋丁，陳西蜀，葉楠，等.彩色多普勒超聲在髂靜脈血栓診治腫的價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，12（4）：249-251.

[8]李有忠，胡愛云，常洪波，等.手術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成的超聲多普勒超聲診斷[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，1999，15（8）：596.

[9]劉勇，何春水，何延政，等.以手術(shù)為主綜合治療急性下肢深靜脈血栓形成[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2007，21（6）：657-659.