張偉東 周小明 候春美 龔 振

懷化醫(yī)專附屬醫(yī)院 懷化市第三人民醫(yī)院影像科，湖南 懷化 418000

原發(fā)性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）是起源于肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞的惡性腫瘤，是當今世界上最為常見的惡性腫瘤之一[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷進步和儀器設備的不斷更新，經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術（tran scatheter arterial chemoembolization，TACE）已經(jīng)成為肝癌微創(chuàng)治療學的一個重要組成部分，并在臨床得到了廣泛應用，被中外專家作為中晚期肝癌首選治療方法[2]。為了探討TACE的應用方法，以期盡量在短時間內(nèi)最大限度殺滅肝癌細胞，減少其不良反應，提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存期。2004年10月～2011年5月，我院采用經(jīng)肝動脈節(jié)段性化療栓塞方法治療PHC患者36例，獲得滿意效果，現(xiàn)總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

者，共72例。其中，男51例，女21例；年齡29～72歲，平均45歲；所有患者均經(jīng)CT掃描、血清甲胎蛋白（AFP）檢查或經(jīng)病理活檢確診，腫瘤直徑4～14 cm，平均8.5 cm，單個病灶32例，伴有其他子病灶40例，符合2001年第八屆全國肝癌學術會議參照VICC的分期標準[3]。Child-Pugh分級：A級46例，B級26例，合并門靜脈主支或主干癌栓18例。經(jīng)患者知情同意，隨機分為觀察組和對照組各36例，兩組患者的年齡、性別、病情、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組采用Seldinger's技術，經(jīng)右股動脈穿刺插管到肝動脈，在動脈造影找到腫瘤滋養(yǎng)動脈后，再實施肝節(jié)段動脈超選擇插管，經(jīng)DSA造影證實導管進入腫瘤供血動脈分支后，于透視監(jiān)視下將卡鉑100 mg、吡柔比星30 mg、5-Fu 10 mg及超液態(tài)碘油混合液緩慢注入靶血管，直至靶動脈血流明顯變慢。碘油用量一般為10～25 mL，可依據(jù)腫瘤大小與腫瘤血供多少決定。最后用少量1 mm×1 mm×1 mm大小明膠海綿補充栓塞至靶動脈血流停止，腫瘤體有多支滋養(yǎng)動脈供應者應分別進行超選擇性插管栓塞；首次治療1個月后行CT或MRI復查，必要時則重復治療1～4次。對照組經(jīng)右股動脈穿刺插管至肝固有動脈，首先將卡鉑100 mg、吡柔比星30 mg分別以50 mL生理鹽水稀釋后緩慢注入肝固有動脈內(nèi)，然后以超液態(tài)碘油10～15 mL加5-Fu 10 mg實施栓塞，再以少量明膠海綿補充栓塞，首次治療1個月后再予重復治療，并視情況反復多次進行。

1.3 療效評價標準

采用WHO實體瘤評價標準判斷療效[4]，完全緩解（CR）：可見腫瘤病變完全消失且維持4周以上；部分緩解（PR）：腫瘤病灶縮小50%以上且維持4周以上；穩(wěn)定（NC）：腫瘤縮小不及50%或增大未超過25%；進展（PD）：原有病灶較前增大25%以上或出現(xiàn)新病灶?？傆行室訡P+PR計算。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用百分率表示，比較采用精確概率法和χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

觀察組總有效率為94.44%，對照組總有效率為66.67%，兩組比較差異高度有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

2.2 兩組生存率比較

觀察組 1年期生存率為 41.67%（15/36），對照組為25.00%（9/36），兩組比較差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=6.883，P＜0.01）。觀察組2年期生存率為16.67%（6/36），對照組為8.33%（3/36），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.143，P＞0.05）。

2.3 兩組不良反應比較

治療過程中，所有患者均出現(xiàn)程度不等的術后發(fā)熱、右上腹疼痛、惡心、嘔吐等，經(jīng)3～7 d后逐漸消失。其中，觀察組使用杜冷丁者5例（13.89%），對照組24例（66.67%）。

3 討論

PHC是我國最為常見的消化道腫瘤之一，其死亡率在惡性腫瘤中僅次于胃癌和食管癌而居第3位[5]。研究顯示，PHC患者大多伴有慢性肝炎病毒感染，且以乙型肝炎病毒（HBV）感染最為多見[6]。由于PHC起病隱匿，明確診斷時往往已經(jīng)屬于中、晚期，有相當多的患者已經(jīng)出現(xiàn)門靜脈瘤栓，甚至遠處轉(zhuǎn)移，同時由于伴有肝硬化而使肝臟儲備功能差，致使其手術切除率較低，預后差。而對于失去手術根治機會的中、晚期PHC患者，采用微創(chuàng)介入治療具有較明顯的治療優(yōu)勢，目前TACE被公認為首選治療方案[7]。

TACE治療PHC的機理是，肝臟由肝動脈和門靜脈雙重供血，而肝癌的血液約95%由肝動脈供應，供血部位主要是肝癌的中心。通過肝動脈介入灌注化療藥物，腫瘤局部藥物濃度是靜脈給藥的2～6倍，從而提增大了殺滅癌細胞的能力，而具有緩釋特性的碘油作為藥物載體，能選擇性地滯留于肝癌病灶內(nèi)，可使病灶內(nèi)長時間保留高濃度的化療藥物，再通過明膠海綿栓塞腫瘤的供血動脈，阻斷其血液供應，導致癌細胞在化療的同時因缺血缺氧而壞死，縮小以至消失，大大提高了治療效果[8]；同時抗癌藥物在腫瘤組織內(nèi)緩慢釋放，減少了藥物的不良反應。但采用TACE治療時仍然存在以下問題[9-13]：①由于肝癌細胞對各種化療藥物敏感性較差，TACE治療往往難以使腫瘤細胞徹底壞死，特別是腫瘤周邊部分常常有部分腫瘤組織殘存；②TACE治療法可刺激機體產(chǎn)生大量的血管新生因子和黏附因子，容易導致腫瘤術后的復發(fā)和轉(zhuǎn)移；③反復多次的TACE治療可損害機體的免疫功能，加重肝功能損害，甚至誘發(fā)肝功能衰竭。

而實施肝動脈節(jié)段超選擇性插管行TACE可明顯增加腫瘤局部治療的藥物量，減少非癌肝組織的血供影響，從而增加對局部腫瘤細胞的殺滅作用及對腫瘤滋養(yǎng)動脈的損傷、閉塞作用，同時也降低了TACE對非癌肝組織的損害作用，有效地保全了非癌肝組織，達到提高患者的生活質(zhì)量及生存率的目的[2]。本研究中，觀察組總有效率為94.44%，對照組總有效率為66.67%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。觀察組1年期生存率優(yōu)于對照組，而治療過程中杜冷丁的使用率低于對照組，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學意義 （P＜0.01）。研究結果支持上述觀點。在完成肝動脈節(jié)段超選擇性TACE治療后，應仔細分析碘油沉積圖像，對照治療前后的DSA圖像、CT等影像資料，如不符合則應仔細找尋肝外側支腫瘤滋養(yǎng)動脈血供并再次進行超選擇性插管栓塞。

綜上所述，經(jīng)肝動脈節(jié)段性化療栓塞是治療PHC的一種安全可靠、療效明顯的手段，充分體現(xiàn)了肝癌治療的有效殺死癌細胞、最大限度保全非癌肝功能免受損害的基本原則，其療效及安全性明顯優(yōu)于非節(jié)段化療栓塞，值得臨床推廣。

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