劉曉潔 李川潔 方業(yè)明 趙長鳳

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院功能科，北京 100053

心臟自主神經(jīng)病變是糖尿病常見并發(fā)癥之一，糖尿病伴心臟自主神經(jīng)病變的患者中，無痛性心肌梗死、惡性心律失常、心臟性猝死的發(fā)生率明顯增加。近年來心率變異性（HRV）分析已被公認(rèn)為一項(xiàng)無創(chuàng)、定量評價自主神經(jīng)病變的方法，它反映的是交感神經(jīng)活性與迷走神經(jīng)活性平衡協(xié)調(diào)的關(guān)系。糖尿病患者晨峰心率的變化規(guī)律，目前還沒有權(quán)威的報道文章。筆者通過對糖尿病及非糖尿病的患者進(jìn)行HRV分析及觀察晨峰心率的變化規(guī)律，及早了解糖尿病患者的病情變化，更好地指導(dǎo)臨床治療?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1～5月在本院門診和住院做動態(tài)心電圖（Holter）的糖尿病患者30例，男10例，女20例；非糖尿病患者（排除心血管疾病）30例，男10例，女20例。兩組患者的性別比例等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。糖尿病西醫(yī)診斷按照1999年世界衛(wèi)生組織推薦T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷按照新世紀(jì)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（第2版）（中國中醫(yī)藥出版社）消渴病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除有急性并發(fā)癥者。

1.2 觀察指標(biāo)

兩組患者均行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，采用英國進(jìn)口OXFORD三導(dǎo)同步全信息動態(tài)心電系統(tǒng)記錄24 h動態(tài)心電圖（Holter）由計(jì)算機(jī)自動計(jì)算24 h全程全部竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN），24 h內(nèi)每5分鐘時段竇性R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差 （SDANN），全程全部竇性R-R間期的平方根（RMSSD），兩個相鄰R-R間期差值 >50 ms的心跳數(shù)所占分析信息期內(nèi)心搏數(shù)的百分比（PNN50）。計(jì)算患者HRV參數(shù)SDNN在不同降低程度的發(fā)生率。受檢者于規(guī)定時間段8∶00～9∶00 佩戴，4∶00～7∶00 為晨起起床時間，觀察晨峰心率的最大值及最小值的變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，糖尿病組的HRV各項(xiàng)參數(shù)值（SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50）均低于非糖尿病組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。經(jīng)t檢驗(yàn)，糖尿病組和非糖尿病組患者在晨起的 3個時間段內(nèi)，只有>6∶00～7∶00心率最小，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。經(jīng)方差分析，糖尿病組3個時間段心率最大值和最小值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），非糖尿病組3個時間段心率最大值和最小值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組HRV參數(shù)分析比較

表2 晨峰3個時間段兩組患者心率變化的比較（，次/min）

表2 晨峰3個時間段兩組患者心率變化的比較（，次/min）

注：P1為兩組同一時間段心率最大值的比較，P2為兩組同一時間段心率最小值的比較，P3為各組三個時間段心率的比較

3 討論

心臟自主神經(jīng)功能受損是糖尿病患者最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥。HRV它能夠量化反映自主神經(jīng)系統(tǒng)對竇房結(jié)的調(diào)節(jié)，是反映交感與迷走神經(jīng)張力及其平衡的重要指標(biāo)。HRV時域指標(biāo)中，SDNN反映總體HRV大小即自主神經(jīng)對心率、心律的總的調(diào)控，為衡量整體HRV大小的一個最直觀指標(biāo)。RMSSD、PNN50則反映了迷走神經(jīng)張力及其對心率的調(diào)控作用。研究結(jié)果顯示，糖尿病的HRV時域各項(xiàng)參數(shù)（SDNN、RMSSD、PNN50）均較降低。HRV降低是判斷糖尿病患者是否伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)損害最準(zhǔn)確最敏感的指標(biāo)[1]。糖尿病代謝紊亂的不斷發(fā)展，全身微血管病變加重，心臟小冠狀動脈及廣泛中小微小血管病變明顯，引起廣泛性、灶性缺血、壞死和纖維化等改變，直接或間接造成植物神經(jīng)損害[2]。糖尿病患者HRV降低，心臟自主神經(jīng)功能受損害，說明糖尿病引起迷走神經(jīng)還是交感神經(jīng)對心臟調(diào)節(jié)作用的雙重?fù)p害[3]。心率變異性是反映自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)性指標(biāo)，對評估糖尿病患者病情嚴(yán)重性、預(yù)后及猝死的可能性具有重要的指導(dǎo)意義[4]。通過檢測HRV探討2型糖尿病合并高血壓患者的自主神經(jīng)功能變化。研究結(jié)果表明T2DM患者存在HRV的降低，而高血壓則進(jìn)一步加重HRV的降低，提示高血壓促進(jìn)T2DM患者自主神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展[5]。分析原發(fā)性高血壓與原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者HRV的特點(diǎn)，研究結(jié)果顯示高血壓患者存在HRV降低，而高血壓合并糖尿病患者HRV則進(jìn)一步降低。動態(tài)心電圖HRV的監(jiān)測可判定高血壓和高血壓合并糖尿病患者的自主神經(jīng)功能的損害，對疾病的預(yù)后判定有重要價值[6]。探討糖尿病合并無癥狀冠心病者的HRV及臨床意義。研究結(jié)果表明糖尿病合并無癥狀冠心病者早期常有自主神經(jīng)損害，迷走神經(jīng)張力降低，交感神經(jīng)興奮性增高，HRV降低[7]。有學(xué)者對2型糖尿?。―M）合并原發(fā)性高血壓患者（EH）自主神經(jīng)功能變化和HRV特點(diǎn)進(jìn)行研究，研究結(jié)果顯示EH組、DM組較對照組存在自主神經(jīng)功能受損害，DM+EH組較對照組自主神經(jīng)功能受損害程度更加明顯，發(fā)生心源性猝死的危險性增加，應(yīng)定期檢查，密切隨訪[8]。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病組，清醒狀態(tài)及睡眠狀態(tài)SDNN，RMSSD，PNN50值相比較無明顯差異，晨峰心率變化也不明顯，主要是糖尿病患者因心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)受損，晝夜節(jié)律變化消失，夜間迷走神經(jīng)張力活動減弱，白天交感神經(jīng)張力也降低，晨峰時段心率的變化不明顯。其次在4∶00～5∶00由于黎明現(xiàn)象引起血漿胰島素分泌絕對或相對不足[9]也是晨峰心率變化無明顯差異的原因之一。而健康成人的HRV表現(xiàn)為日間降低、夜間升高的節(jié)律，一般于凌晨4:00～7:00時達(dá)到峰值，晨峰時段心率變化明顯，這反映了正常人自主神經(jīng)對心臟調(diào)節(jié)呈明顯的晝夜節(jié)律變化，白天交感神經(jīng)占優(yōu)勢，夜間迷走神經(jīng)活性則明顯增強(qiáng)，HRV這種夜高晝低的變化特征，體現(xiàn)了迷走神經(jīng)系統(tǒng)對心臟的夜間相對保護(hù)作用[10-11]。分析晨峰心率的變化能較好地反映自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的失衡程度對預(yù)測猝死的危險性有很大的幫助。因此，對糖尿病患者進(jìn)行HRV分析及晨峰心率的觀察對早期預(yù)測心律失常及預(yù)防心血管病有重要意義，亦是診斷糖尿病自主神經(jīng)受損最敏感的方法之一。

[1]陸再英，孔瑞龍，吳寧，等.心率變異性檢測臨床應(yīng)有的建議[J].中華心血管病雜志，1998，26（4）：252.

[2]陳國偉，鄭宗鍔.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)[M].長沙：湖南科學(xué)出版社，1997：1215-1216.

[3]展萍，盧爾夫，李晶玉，等.2型糖尿病對心率變異率的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（9）：97-98.

[4]劉希，趙曉東.糖尿病及其并發(fā)癥患者心率變異性研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19（7）：1149.

[5]陸明，武敏等.心率變異評價2型糖尿病合并高血壓患者的自主神經(jīng)功能[J].安徽醫(yī)藥，2010，14（11）：1309.

[6]張立軍，陳萍.原發(fā)性高血壓與原發(fā)性高血壓合并糖尿病患者心率變異性分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19（10）：1628.

[7]曾蓮，秦聰.糖尿病合并無癥狀冠心病的心率變異分析[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2010，19（2）：124.

[8]竺瓊，周繼紅.2型糖尿病合并高血壓患者的心率變異性特點(diǎn)[J].上海醫(yī)藥，2012，33（4）：22.

[9]周曉明.糖尿病黎明現(xiàn)象研究進(jìn)展[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，1989，5（2）：107.

[10]陳湘，譚子強(qiáng).2型糖尿病患者心率變異性時域指標(biāo)與糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)系[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（8）：24-25.

[11]康琪，潘紅.參松養(yǎng)心膠囊對心臟收縮功能不全患者心率變異性影響的臨床觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（3）：23-24.