區(qū)海玲

海南省第三人民醫(yī)院血液凈化科，海南 三亞 572000

臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是“以人為本、以病人為中心”的整體護(hù)理模式的重要組成部分之一，是多學(xué)科融合的新型綜合護(hù)理模式。CNP以時間和護(hù)理內(nèi)容分別作為橫軸和縱軸，將入院至出院過程中所有護(hù)理工作制訂成具體的日程表，按圖表中的護(hù)理內(nèi)容對患者主動地、連續(xù)地實施護(hù)理干預(yù)，不僅護(hù)理效果顯著，而且可以提高護(hù)理質(zhì)量，在臨床護(hù)理工作中得到廣泛應(yīng)用[1-2]。腦出血占腦卒中的10%～30%，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，其發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，而且腦出血的致殘率和死亡率較高[3-4]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)已廣泛用于治療腦出血，本研究2009年5月～2011年10月對57例在我院神經(jīng)外科行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的腦出血患者實施CNP，旨在探討CNP的對護(hù)理質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年5月～2011年10月我院神經(jīng)外科行收治的行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的腦出血患者114例，所有患者均經(jīng)頭顱CT診斷為腦出血，符合微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的適應(yīng)證。其中，男 76 例，女 38 例，年齡 51～73 歲，平均（65.1±6.3）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分將患者分為對照組和觀察組，每組各57例。兩組患者性別、年齡等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對照組給予神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理，觀察組按以科主任和護(hù)士長為組長的臨床路徑管理小組制訂的CNP流程表實施護(hù)理，具體護(hù)理方案如下：

1.2.1 入院后護(hù)理 向患者及家屬介紹主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士的相關(guān)情況、病房環(huán)境與管理制度，迅速建立靜脈通道、留置導(dǎo)尿管、吸氧機(jī)監(jiān)測各項生命體征；并耐心向患者和家屬講解腦出血的相關(guān)發(fā)病因素、有效治療方法和預(yù)后等[5]。

1.2.2 術(shù)前護(hù)理 繼續(xù)向患者進(jìn)行腦出血相關(guān)知識的宣教，介紹微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的麻醉方式、手術(shù)體位、手術(shù)過程、臨床療效及術(shù)前和術(shù)中的注意事項等，以消除或緩解患者和家屬的緊張焦慮情緒，增加患者的依從性；告知患者和家屬復(fù)查頭顱CT和各項實驗室檢查的目的，CT等檢查有專職護(hù)理員陪同。

1.2.3 術(shù)后1周內(nèi)的護(hù)理 術(shù)后患者進(jìn)入監(jiān)護(hù)室密切監(jiān)測各項生命體征，加強對引流管的管理，重點觀察引流管與頭顱的位置、引流管有無意外脫落，觀察引流液的量和顏色，避免引流管折疊、扭曲及管腔堵塞等，如需離床檢查，必須關(guān)閉出入管；生命體征平穩(wěn)后移出監(jiān)護(hù)室至單人病房，向家屬進(jìn)行預(yù)防感染的宣教，對病房定時進(jìn)行空氣和地面消毒，以減少院內(nèi)感染的發(fā)生；指導(dǎo)患者及家屬飲食應(yīng)從高蛋白與維生素、易消化的半流食逐漸向軟食過渡；給患者講解劇烈咳嗽、打噴嚏和便秘等可使顱壓升高，導(dǎo)致再出血；指導(dǎo)和幫助家屬對患者進(jìn)行翻身、拍背、排痰及按摩經(jīng)常受壓部位護(hù)理，以預(yù)防肺部感染和壓瘡；向患者及家屬講解早期肢體功能鍛練的意義、重要性、方法和原則，鼓勵患者堅持鍛練[6-7]。

1.2.4 拔管后護(hù)理 注意拔管后切口的消毒，預(yù)防感染；繼續(xù)進(jìn)行腦出血的健康知識宣教、飲食指導(dǎo)和監(jiān)測血壓，血壓必須控制在 140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下；監(jiān)督和鼓勵患者進(jìn)行肢體功能鍛練，對鍛煉的方法、步驟給予指導(dǎo)、示范[8]。

1.2.5 出院前護(hù)理 向患者講解吸煙、嗜酒等不良生活習(xí)慣對腦出血的影響，堅持每天監(jiān)測血壓和肢體功能康復(fù)鍛煉，按時服藥，定期復(fù)診等，并將出院后的注意事項制成卡片發(fā)給患者。

1.3 觀察指標(biāo)

患者和家屬在出院當(dāng)日填寫本研究小組自行設(shè)計的關(guān)于腦出血健康知識教育掌握情況測評表和護(hù)理滿意度的調(diào)查表，均以100分為滿分。健康知識評分≥80分者為合格；護(hù)理滿意度評分≥90分為非常滿意，80～89分滿意，70～79分為不滿意，以（非常滿意+滿意）/總?cè)藬?shù)×100%計算滿意率。采用日常生活活動能力（ADL）量表評價患者術(shù)后生活質(zhì)量，同時記錄兩組患者住院時間及住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者和家屬健康知識掌握程度比較

觀察組患者和家屬對健康知識掌握程度較好，健康知識掌握評分和掌握率顯著優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者和家屬健康知識掌握程度比較

2.2 兩組患者和家屬的護(hù)理滿意度比較

觀察組患者和家屬對護(hù)理的滿意度較高，滿意度評分和滿意率顯著優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者和家屬護(hù)理滿意度比較

2.3 兩組患者治療前后ADL評分比較

出院后隨訪2個月，兩組患者的ADL評分均明顯增加，但觀察組增加更顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后ADL評分比較（，分）

表3 兩組治療前后ADL評分比較（，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

2.4 兩組住院時間及費用比較

觀察組患者住院時間為（12.84±2.32）d，少于對照組的（18.06±3.51）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 觀察組住院費用為（2.13±0.28）萬元，少于對照組的（2.95±0.51）萬元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 4。

表4 兩組患者住院時間及費用比較（）

表4 兩組患者住院時間及費用比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05

例數(shù) 住院時間（d） 住院費用（萬元）觀察組575718.06±3.5112.84±2.32*2.95±0.512.13±0.28*

3 討論

腦出血具有發(fā)病急驟、高發(fā)病率、高致殘率和高病死率等特點，患者和家屬對疾病的發(fā)生沒有可預(yù)見性，發(fā)病后患者和家屬均會產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良心理，急切盼望獲得腦出血治療和預(yù)后等相關(guān)知識[3]。常規(guī)護(hù)理模式的主要工作是執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑，配合醫(yī)生治療，缺乏相關(guān)疾病知識的健康宣教，待患者和家屬提出問題時才給予指導(dǎo)，護(hù)理無預(yù)見性和系統(tǒng)性。而在臨床護(hù)理過程中實施CNP，改變了常規(guī)護(hù)理模式中護(hù)士單純、機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑及護(hù)理工作的無序化狀態(tài)，使護(hù)理工作得到優(yōu)化、簡化和增效。CNP以住院時間和護(hù)理措施為橫軸和縱軸，針對具體疾病自患者入院到出院將接診時的診斷、入院后的健康知識教育、檢查、用藥、治療、飲食和肢體功能鍛煉指導(dǎo)和出院計劃等制訂成具體的圖表，主動地、連續(xù)地完成圖表中規(guī)定的內(nèi)容，可以避免年輕護(hù)士因?qū)I(yè)知識和護(hù)理經(jīng)驗缺乏而影響護(hù)理質(zhì)量，使護(hù)理模式具有預(yù)見性、計劃性、針對性和可視性[9-10]。

護(hù)理工作嚴(yán)格執(zhí)行CNP中制訂的各項內(nèi)容，使健康宣教具有時間性、計劃性和目的性，做到循序漸進(jìn)，可避免健康宣教的隨意性和盲目性，減少資源浪費。同時將患者家屬納入宣教對象中，既滿足了家屬的心理需求，又有利于家屬對患者不健康行為、習(xí)慣的監(jiān)督和幫助。而且在CNP實施中，尊重和理解患者及其家屬，加強了同患者及其家屬的溝通，使醫(yī)患糾紛顯著減低，護(hù)理質(zhì)量得到明顯提高[11]。本研究中觀察組患者和家屬的健康知識測評得分和知識掌握率為（87.38±10.06）、（88.15±10.26）分和 87.72%（50/57）、89.47%（51/57），均顯著高于對照組（P<0.05）；且觀察組患者和家屬對護(hù)理的滿意度分別為 96.49%（55/57）和 98.25（56/57），明顯高于對照組的80.70%（46/57）和82.46%（47/57），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

實施CNP過程中通過循序漸進(jìn)的健康知識宣教，增加了患者和家屬對腦出血的了解，消除了他們的焦慮、恐懼心理，增加了治療的依從性，同時早期指導(dǎo)肢體功能康復(fù)鍛煉，有助于術(shù)后康復(fù)，進(jìn)而可減少住院時間和住院費用，降低了醫(yī)療成本[1，5]。本研究中兩組2個月后隨訪ADL評分均顯著高于治療前，但觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組的住院時間、住院費用為（12.84±2.32）d 和（2.13±0.28）萬元，顯著少于對照組的（18.06±3.51）d 和（2.95±0.51）萬元，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，對采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療的腦出血患者實施CNP，不僅能明顯提高患者和家屬對護(hù)理的滿意度，還有利于患者術(shù)后順利康復(fù)，節(jié)約醫(yī)療成本，值得推廣應(yīng)用。

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