余昌平

武漢大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 武漢 430060

現(xiàn)階段對嚴(yán)重慢性阻塞性肺病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的治療指南主要推薦患者使用大劑量吸入激素或者聯(lián)合使用長效β受體激動劑[1]。但現(xiàn)階段研究認(rèn)為[2]，采用吸入糖皮質(zhì)激素由于其有一個相對平坦的劑量-反應(yīng)曲線，而且加大激素的使用量對個體患者的改善不明顯，而由于長效β受體激動劑可導(dǎo)致一些危及患者生命的并發(fā)癥，如果長期使用亦可導(dǎo)致耐藥性的發(fā)生。噻托溴銨作為長效抗膽堿能藥物，其通過與膽堿能迷走神經(jīng)張力作用，從而使支氣管收縮增強(qiáng)，改善COPD患者的肺功能。沙美特羅/氟替卡松是一種能控制COPD患者臨床癥狀以及改善肺功能的藥物，而噻托溴銨是一種特異性、長效的抗膽堿能藥物，兩種藥物均對COPD的肺功能有一定的改善作用，但兩種藥物聯(lián)合使用對重度COPD的治療報道較少。我院對收治的重度COPD患者采用噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅進(jìn)行治療，探討兩種藥物對重度COPD的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2009年1月～2011年8月收治的重度COPD患者169例，其中，男99例，女70例，年齡 41～72歲，平均（57.2±11.2）歲，均診斷為重度COPD。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診治指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者在納入本研究前2周使用β受體阻滯劑以及抗生素治療；患者在30 d內(nèi)未吸入糖皮質(zhì)激素以及長效β2受體激動劑、長效抗膽堿能制劑；患者在30 d內(nèi)未發(fā)生COPD急性加重癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在嚴(yán)重的心、肝、脾、腎、內(nèi)分泌及全身性疾病、精神病史以及自身免疫缺陷疾病、對兩種藥物過敏。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者均知情同意。將本組患者分為實驗組以及對照組，其中實驗組患者89例，對其采用噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅/氟替卡松進(jìn)行治療，對照組患者80例，對其采用噻托溴銨進(jìn)行治療。兩種患者年齡、性別、病程以及治療前肺功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者入院后均進(jìn)行常規(guī)抗感染、吸氧、化痰、止咳以及平喘等常規(guī)對癥治療。對照組患者每日給予噻托溴銨18 μg，睡前吸入；實驗組患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予沙美特羅/氟替卡松進(jìn)行治療，1 次 1吸（50 μg/500 μg），每日 2次。 對兩組患者均治療8周進(jìn)行療效評價。

1.3 檢測指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

對患者根據(jù)呼吸困難評分[4]進(jìn)行判斷呼吸情況：0分，患者無呼吸困難及氣促；1分，患者有輕度呼吸困難，當(dāng)其進(jìn)行輕度體力勞動時可有呼吸困難以及氣促感；2分，患者有中度呼吸困難，在一般活動后感覺到呼吸困難以及氣促；3分，患者重度呼吸困難，患者在安靜狀態(tài)下可有呼吸困難感覺?；颊呓邮苤委熐昂筮M(jìn)行肺功能指標(biāo)評價，主要為第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC 等。 并對患者治療前以及治療后進(jìn)行血氣分析，主要為動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）。同時對患者治療前后進(jìn)行心電圖、尿常規(guī)、血常規(guī)、血生化以及肝腎功能的檢查，同時對治療中各種不良反應(yīng)進(jìn)行記錄，以對用藥安全性進(jìn)行分析。臨床療效評價[2]，有效：患者接受治療后呼吸困難、咳嗽、咳痰等臨床癥狀消失，肺部濕啰音明顯消失或基本消失，血象明顯好轉(zhuǎn)；無效：患者治療后臨床癥狀無明顯改善或者惡化，血象無變化或者升高。

1.4 隨訪

對患者進(jìn)行6個月的隨訪，每周隨訪1次，并對患者用藥依從性進(jìn)行判斷，同時對患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)等進(jìn)行對癥治療，同時對用藥安全性進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

兩組治療前肺功能各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后肺功能指標(biāo)均有不同程度的改善，且實驗組患者改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（）

組別 時間 FEV1（L） 呼氣峰流速（L/min）FEV1占預(yù)估計值百分比（%）FVC（L） FEV1/FVC實驗組（n=89）對照組（n=80）治療前治療后治療前治療后1.32±0.321.71±0.321.31±0.381.42±0.33165.21±13.91398.28±76.34171.28±19.23354.39±54.3226.43±8.3587.32±5.3228.38±7.9882.12±32.931.98±0.342.63±0.341.91±0.352.23±0.450.67±0.210.65±0.080.69±0.120.64±0.08

2.2 兩組血氣分析結(jié)果比較

兩組治療前血氣分析指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），治療后兩組患者相關(guān)血氣指標(biāo)均有不同程度的改善，但實驗組改善情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血氣分析結(jié)果比較（）

表2 兩組血氣分析結(jié)果比較（）

）

2.3 兩組呼吸困難評分、臨床療效及不良反應(yīng)比較

對兩組患者治療8周后的呼吸困難程度比較，結(jié)果顯示，實驗組患者評分降低值為（0.83±0.32）分，而對照組為（0.37±0.23）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

實驗組患者治療有效例數(shù)為84例，對照組為61例，實驗組患者治療有效率[94.4%（84/89）]明顯高于對照組[76.3%（61/80）]（P ＜ 0.05）。

實驗組患者出現(xiàn)心悸1例、口干2例以及聲音嘶啞1例，對照組出現(xiàn)心悸3例、口干2例。兩組患者不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

肺功能降低時COPD的重要標(biāo)志之一，盡管現(xiàn)階段對COPD的治療藥物不能明顯改善患者的肺功能，但可有效地緩解其臨床癥狀，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時可延緩肺功能的下降速度。宋瑩等[5]對支氣管擴(kuò)張藥物的研究發(fā)現(xiàn)，其具有松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管以及緩解氣流受限等作用，從而達(dá)到控制COPD癥狀的目的。

Wedzicha等[6]對噻托溴銨的研究發(fā)現(xiàn)其可以對長效支氣管擴(kuò)張，從而達(dá)到改善夜間支氣管收縮癥狀的目的。張秋興等[7]在對噻托溴銨治療COPD一年的觀察研究中發(fā)現(xiàn)，噻托溴銨可使COPD患者保持良好的臨床療效，表明COPD患者不會對噻托溴銨產(chǎn)生快速耐藥性，也說明對COPD患者采用噻托溴銨進(jìn)行治療不但可使患者肺功能持續(xù)改善，而且對緩解患者肺功能的降低速度，提高患者的生活質(zhì)量等均有較好幫助。此外，Rodrigo等[8]在對噻托溴銨的研究發(fā)現(xiàn)，其不但具有擴(kuò)張支氣管平滑肌作用，而且可降低咳痰、黏液分泌以及咳嗽等癥狀。在本研究中，筆者對對照組的觀察發(fā)現(xiàn)，對重度COPD患者采用噻托溴銨進(jìn)行治療其可獲得良好的臨床療效，表明噻托溴銨對我國COPD患者同樣具有良好的支氣管擴(kuò)張效果。沙美特羅/氟替卡松是一種長效β2受體激動劑，沙美特羅具有通過選擇性激動氣道平滑肌上中的β2腎上腺素受體從而達(dá)到擴(kuò)張支氣管的作用[9]。Blais等[10]研究發(fā)現(xiàn)，β2受體激動劑聯(lián)合抗膽堿能藥物對COPD進(jìn)行治療，可提高以及延長β2受體激動劑的治療效果。故筆者認(rèn)為通過對沙美特羅/氟替卡松聯(lián)合噻托溴銨進(jìn)行治療，其可達(dá)到對COPD的協(xié)同治療作用。Scott[11]對長效β2受體激動劑的研究發(fā)現(xiàn)，其具有一定的抗炎作用，從而可達(dá)到抑制氣道平滑肌細(xì)胞增殖以及相關(guān)炎癥介質(zhì)的釋放，同時可激活中性粒細(xì)胞發(fā)揮抗炎作用。由于長期使用β2受體激動劑，COPD患者其氣道相關(guān)β2受體下調(diào)，從而影響患者預(yù)后。而糖皮質(zhì)激素可提高β2受體的數(shù)量，從而提高患者對β2受體的敏感性[12-13]。在本臨床研究中，筆者發(fā)現(xiàn)噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅/氟替卡松較單用噻托溴銨對重度COPD患者肺功能指標(biāo)具有更好的改善，患者FEV1、呼氣峰流速、FEV1占預(yù)估計值百分比（%）、FVC等指標(biāo)均有較好提高，同時筆者對其血氣分析結(jié)果比較，噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅/氟替卡松可有效改善患者血氣指標(biāo)，PaCO2較治療前有明顯的降低，而PaO2較治療前有一定提高。對兩組不良反應(yīng)比較，兩組患者無明顯差異。

綜上所述，筆者認(rèn)為對重度COPD患者采用噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅/氟替卡松進(jìn)行治療，其可獲得良好的臨床效果，改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量，值得在臨床中推廣。

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