郭建立 姚方方 曹 晉 鄭香玉

河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院眼科，河南 南陽(yáng) 473010

對(duì)于普通白內(nèi)障患者采用小切口非超聲乳化手術(shù)，術(shù)中充分分離晶體外核，可達(dá)到近乎超聲乳化的效果，但對(duì)于一些超大核白內(nèi)障患者，采用常規(guī)的小切口非超聲乳化手術(shù)，往往造成角膜損傷，甚至后囊破裂而至手術(shù)失敗。近年來(lái)，我院眼科針對(duì)超大核白內(nèi)障患者分別采用改良梯形切口及常規(guī)直切口兩種方法實(shí)施手術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)中的一些體會(huì)及療效總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2011年2月我院因白內(nèi)障復(fù)明“曙光行動(dòng)”及“百萬(wàn)貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”等項(xiàng)目，共行白內(nèi)障小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除并人工晶體植入手術(shù)736眼，其中，Ⅴ級(jí)核、核又大又硬者64例83眼。隨機(jī)將64例患者（83眼）分為改良梯形切口組和常規(guī)直切口組。改良梯形切口組33例45眼，其中，男15例20眼，女18例25眼，年齡72～90 歲，平均（77.24±4.67）歲；常規(guī)直切口組 31 例 38 眼，其中，男 16例 18眼，女 15例 20，年齡 73～88歲，平均（75.53±5.23）歲。兩組術(shù)前視力光感至0.1，晶體核硬度均為Ⅴ級(jí)，晶體核為黑色或棕色，又大又硬，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月。兩組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行視力、裂隙燈、眼底、眼壓、角膜曲率及眼部“A、B”超檢查，計(jì)算人工晶體度數(shù)；常規(guī)檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、心電圖、胸透、免疫8項(xiàng)，凝血4項(xiàng)等。術(shù)前2 d給予復(fù)方妥布霉素點(diǎn)眼，每日4次。手術(shù)當(dāng)日沖洗淚道、結(jié)膜囊，充分?jǐn)U瞳。

1.2.2 麻醉 所有患者均采用術(shù)前0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液（蓓諾喜）點(diǎn)眼3次，間隔5 min，上方球結(jié)膜下注射2%利多卡因0.5 mL，所有患者均不做降眼壓處理。

1.2.3 手術(shù)方法 開(kāi)瞼，沿角膜緣剪開(kāi)上方球結(jié)膜約10 mm，改良梯形切口組選角膜緣后2 mm做直切口約6 mm，兩端向上方45°延長(zhǎng)約2 mm，深達(dá)1/2鞏膜厚度，用板層刀做鞏膜隧道進(jìn)入透明角膜內(nèi)約1.5 mm，形成內(nèi)口大、外口小的梯形隧道切口，3.2 mm穿刺刀進(jìn)入前房，注入粘彈劑，行連續(xù)環(huán)形撕囊或開(kāi)罐式截囊，撕囊口長(zhǎng)6～7 mm，撕囊完整的做2、4、6、8、10、12點(diǎn)6個(gè)方位囊膜放射狀截開(kāi)以擴(kuò)大囊袋口，開(kāi)罐式截囊口適當(dāng)截大，約8 mm，水分離，使晶體核充分游離，旋轉(zhuǎn)法使晶體核旋出囊袋至前房，核下注入粘彈劑保護(hù)后囊，盡可能用粘彈劑剝?nèi)ド倭烤w外核，擴(kuò)大切口，用注水晶體圈匙伸入晶體核下，邊注水邊壓切口后唇，使晶體核滑出，用超乳I/A沖出晶體外核，吸凈皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入粘彈劑，植入人工晶體于囊袋內(nèi)，吸凈粘彈劑，上方球結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg，包術(shù)眼。常規(guī)直切口組選擇角膜緣后2.5 mm做直切口長(zhǎng)約8 mm，兩端不做向上的延長(zhǎng)，切口中間6 mm較梯形切口寬0.5 mm，深達(dá)1/2鞏膜厚度，用板層刀做鞏膜隧道進(jìn)入透明角膜內(nèi)約2 mm，形成內(nèi)口大、外口小的梯形隧道切口，其余操作同梯形切口組。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后全身使用抗生素3 d，術(shù)后第2天打開(kāi)敷料，復(fù)方妥布霉素點(diǎn)眼，每天10次，3 d后逐漸減量，每天觀察視力、切口、角膜、前房、虹膜反應(yīng)、晶體等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后視力恢復(fù)情況

兩組采用不同手術(shù)方式，術(shù)后3 d視力恢復(fù)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.024，P ＞ 0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組術(shù)后3 d視力恢復(fù)情況

2.2 兩組并發(fā)癥情況

兩組并發(fā)癥情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.08，P＜0.05），即實(shí)施兩種不同術(shù)式后，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況不同，直切口組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于梯形切口組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。將3種術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別進(jìn)行比較可見(jiàn)，兩組角膜水腫發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.41，P＞0.05）；梯形切口組虹膜損傷發(fā)生率明顯少于直切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.52，P＜0.05）；直切口組因切口閉合不良有4例加縫1～2針，梯形切口組無(wú)一例加縫。見(jiàn)表2。

3 討論

白內(nèi)障是一種常見(jiàn)的老年性眼病，隨著社會(huì)老齡化程度的增加，白內(nèi)障的發(fā)病率明顯增高。近些年，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的開(kāi)展，使廣大的白內(nèi)障患者得到了很好的治療，但很多農(nóng)村地區(qū)，眼科設(shè)施及受專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員仍很缺乏，且受經(jīng)濟(jì)條件的限制和傳統(tǒng)觀念影響，仍然有部分老年患者不積極主動(dòng)要求手術(shù)治療[1]，導(dǎo)致患者在就診時(shí)晶體已經(jīng)全部混濁，晶體核較硬，甚至呈棕紅色或黑色。從本組患者一般情況可見(jiàn)，老年患者，有高度近視、高度遠(yuǎn)視、糖尿病的患者及治療不及時(shí)的患者，出現(xiàn)硬核的幾率高。超大超硬核白內(nèi)障治療采用超聲乳化的手術(shù)方式對(duì)術(shù)者及設(shè)備的要求較高，術(shù)中后囊破裂、角膜損傷甚至失代償、虹膜損傷等并發(fā)癥較多，使患者的復(fù)明受到一定影響[2]。因此，選擇適合廣大農(nóng)村地區(qū)、安全、療效可靠的手術(shù)方式是非常必要的，眼科醫(yī)生需要長(zhǎng)期而耐心地堅(jiān)持做好宣傳、普及工作，深入開(kāi)展防盲、治盲，從而使更多的白內(nèi)障患者得以早期、正確診治，重見(jiàn)光明[3]。小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除合并人工晶體植入術(shù)，因其無(wú)需貴重設(shè)備、安全且容易掌握，較超聲乳化白內(nèi)障摘除并人工晶體植入術(shù)有很高的性價(jià)比及實(shí)用性，尤其適合基層醫(yī)院復(fù)明工程及年輕醫(yī)生剛接觸白內(nèi)障手術(shù)時(shí)開(kāi)展。與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比，小切口手術(shù)的優(yōu)越性突出，而且從傳統(tǒng)手術(shù)方法向小切口手術(shù)方法轉(zhuǎn)化并不困難，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，易于掌握，設(shè)備及器械較易滿足[4]。因此，小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除合并人工晶體植入術(shù)可以降低手術(shù)費(fèi)用，為眾多患者帶來(lái)復(fù)明機(jī)會(huì)。

小切口非超聲乳化并人工晶體植入術(shù)對(duì)Ⅲ級(jí)核以下的白內(nèi)障可行水或粘彈劑充分剝離晶體核，使晶體核盡可能減小，甚至6 mm切口也能順利出核，療效良好，且小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入同樣具有“微核”手術(shù)特點(diǎn)，在6 mm小切口下完成白內(nèi)障囊外摘除，無(wú)需縫合，具有損傷小、視力恢復(fù)快、無(wú)需特殊設(shè)備等優(yōu)點(diǎn)，多數(shù)專家認(rèn)為其可取得與超聲乳化術(shù)顯著減少角膜散光相同的臨床療效。我國(guó)易湘龍等[5]研究比較了超聲乳化與非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，兩種術(shù)式療效及術(shù)后生存治療差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且非超聲乳化術(shù)具有較高的性價(jià)比。劉玉濤等[4]對(duì)白內(nèi)障手術(shù)患者750例的臨床分析亦得到相同的結(jié)論，超聲乳化與非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)后視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以上結(jié)果均提示，在我國(guó)基層醫(yī)院及貧困地區(qū)推廣小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)式具有重要意義。

本組研究對(duì)超大超硬核（Ⅴ級(jí)）高齡白內(nèi)障患者采用小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥少，治療費(fèi)用低，且本研究采用兩種不同切口充分剝離晶體核，均取得了良好的療效。從術(shù)后視力恢復(fù)上看，本研究患者可與我院同期超聲乳化白內(nèi)障摘除并硬質(zhì)人工晶體植入術(shù)相媲美。本研究采用兩種切口方式，筆者認(rèn)為，直切口操作較簡(jiǎn)單，但切口中央部相對(duì)較寬，在娩核及植入晶體時(shí)不如梯形切口易于操作；在切口的密閉性上，筆者認(rèn)為梯形切口略優(yōu)于直切口，術(shù)后散光小，術(shù)后視力恢復(fù)較好；散光程度受角膜切口大小的影響，而且切口長(zhǎng)度與散光成正比，切口愈靠近視軸部，手術(shù)性散光愈大[6-7]；梯形切口對(duì)角膜曲率影響較小，切口兩端離角膜緣較遠(yuǎn)，而且鞏膜隧道寬，增加了切口的黏著力和閉合力，使切口具有良好的閉合性，也相應(yīng)減少了術(shù)中虹膜脫出損傷的發(fā)生率。袁意[8]報(bào)道，梯形切口加手法碎核摘除白內(nèi)障及人工晶狀體植入技術(shù)是一種可靠的手術(shù)方法，且術(shù)后反應(yīng)輕，術(shù)中并發(fā)癥少，娩核容易，切口小，角膜散光小，視力恢復(fù)好。

對(duì)于超大超硬核白內(nèi)障患者行小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除并人工晶體植入術(shù)，筆者有如下的體會(huì)：①切口的大小必須能保證比較大的晶體核順利娩出，否則極易造成角膜內(nèi)皮的損傷，甚至失代償；太小的切口在娩核時(shí)用力拉圈套器很容易出現(xiàn)虹膜損傷甚至后囊破裂，造成嚴(yán)重后果。②在切口選擇方面，筆者認(rèn)為梯形切口明顯優(yōu)于直切口，同樣長(zhǎng)度的切口，梯形切口中央部明顯窄于直切口，有良好的密閉性，有利于操作。③對(duì)超大超硬核白內(nèi)障截囊口應(yīng)足夠大，在完整連續(xù)撕囊的情況下，必須再做一周6個(gè)方位的前囊截開(kāi)，否則又大又硬的晶體核不容易從較小的囊袋內(nèi)脫出[8]。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

總之，通過(guò)對(duì)本研究?jī)山M患者視力恢復(fù)及并發(fā)癥情況觀察，筆者認(rèn)為小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除并人工晶體植入術(shù)有良好的療效及較高的性價(jià)比，而對(duì)于超大超硬核白內(nèi)障患者行梯形手術(shù)切口手法摘除術(shù)效果要優(yōu)于直切口，值得推廣使用。

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