唐亞芳，宋偉明

(浙江省寧波市康寧醫(yī)院藥劑科，浙江 寧波 315201)

我院每月隨機(jī)抽取門診電子處方，按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》規(guī)定進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，旨在為臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

資料來源于精神?？漆t(yī)院門診電子處方，2010年9月至2011年2月每月隨機(jī)抽取的某一周門診電子處方1000張，共計(jì)6000張。抽樣涵蓋了每個(gè)門診醫(yī)生，具有代表性。根據(jù)《處方管理辦法》、第16版《新編藥物學(xué)》、藥品說明書對(duì)所有處方進(jìn)行審核，將不合理處方按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》第四章處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)不合理處方553張，占所有抽查處方的9.22%，單張?zhí)幏接卸嗵幉缓侠韮H計(jì)為1張合理處方。結(jié)果見表1。553張不合理處方中，不規(guī)范處方378張(68.35%)，用藥不適宜處方168張(30.38%)，超常處方 7 張(1.27%)

2.2 分析

2.2.1 電子處方輸入錯(cuò)誤

我院自2010年9月全面實(shí)行電子處方管理，實(shí)施初期，由于醫(yī)生對(duì)計(jì)算機(jī)操作系統(tǒng)不夠熟練，因電腦輸入錯(cuò)誤而導(dǎo)致的不合理處方數(shù)偏多。1)處方類型選擇錯(cuò)誤:我院是精神專科醫(yī)院，精神藥品使用比例高，特別是二類精神藥品。精神藥品規(guī)定應(yīng)該另外開具專用處方，如果患者同時(shí)配服普通藥品和精神藥品，應(yīng)分別開具處方。當(dāng)門診醫(yī)生工作量大時(shí)，忘記選擇正確處方開具，出現(xiàn)了普通藥品用精二處方開具，精二藥品用普通處方開具，或者兩類藥品開在同一張?zhí)幏缴稀?)給藥途徑不適宜:如癸酸氟哌啶醇注射液用法為口服，氯米帕明片用法為“肌注”。3)用法用量不適宜:如珍菊降壓片每次用量60粒。以上錯(cuò)誤非常明顯，藥師在審核處方時(shí)大多數(shù)能發(fā)現(xiàn)，但患者已交費(fèi)，如退回要求醫(yī)師重新修改處方，退款手續(xù)煩瑣，電子處方重新操作復(fù)雜，患者要往返于診室、收費(fèi)處和藥房之間，往往引起患者的不滿，易發(fā)生醫(yī)療糾紛。

表1 533張不合理處方統(tǒng)計(jì)

2.2.2 處方前記不全

這是精神?？漆t(yī)院普遍存在的問題處方，精神病患者或家屬怕個(gè)人信息外泄，引起社會(huì)歧視，出于保護(hù)自己隱私的目的，不愿提供電話和詳細(xì)地址。也有的患者提供虛假信息。

2.2.3 單張?zhí)幏匠^5種藥品

《處方管理辦法》要求每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，這是控制藥物配伍禁忌的一項(xiàng)措施，因?yàn)樗幤放湮槌^5種以上，存在配伍禁忌達(dá)20%以上[1]。表面上看這類處方不多，但實(shí)際上同一患者同時(shí)開具2張?zhí)幏秸咻^多，如1張普通處方加1張精二處方，藥品總數(shù)往往超過5種。也有的患者同時(shí)開具2張普通處方，藥品總數(shù)累計(jì)超過5種，這是醫(yī)生為規(guī)避處方檢查的對(duì)策。精神類藥物作用于多種神經(jīng)遞質(zhì)，藥理作用復(fù)雜，引起的不良反應(yīng)也多，如錐體外系反應(yīng)、抗膽堿能反應(yīng)、肝功能損害、粒細(xì)胞缺乏等，使患者依從性降低。為減輕不良反應(yīng)，提高患者用藥依從性，需同時(shí)對(duì)癥使用幾種輔助用藥，這也使藥品種數(shù)超過5種。

2.2.4 用藥時(shí)間偏長

《處方管理辦法》規(guī)定門診不得超過7 d用量，實(shí)際上在我院很難執(zhí)行。因?yàn)榫窕颊咧委煰煶涕L，病情穩(wěn)定后，維持治療量基本不變;為防止復(fù)發(fā)，有的甚至需要終身服藥。出于精神患者的特殊情況，我院藥事會(huì)規(guī)定門診1次最多可開具1個(gè)月藥量。有的患者在偏遠(yuǎn)地區(qū)，來去交通不便，醫(yī)生出于人性化考慮，處方超過1月用量。但從安全性角度考慮，存在安全隱患，因?yàn)榫袼幤凡涣挤磻?yīng)多，應(yīng)定期檢查監(jiān)測(cè);同時(shí)精神患者病情容易反復(fù)，應(yīng)定期復(fù)診，以便隨時(shí)控制病情;精神患者自控力差，萬一一次性吞服所有藥品，會(huì)引起醫(yī)療糾紛。

2.2.5 適應(yīng)證不適宜

如診斷精神分裂癥，使用護(hù)肝藥、通便藥、升白細(xì)胞藥等，這些問題很難界定。精神藥物不良反應(yīng)多，需同時(shí)加輔助用藥，從處方用藥與臨床診斷相符性判斷，護(hù)肝藥肯定不能治精神分裂癥，但如果處方診斷明確寫成藥物性肝損害，又會(huì)影響患者用藥的依從性。

2.2.6 遴選的藥品不適宜

11歲兒童使用碳酸鋰片，而碳酸鋰說明書注明，12歲以下兒童禁用;9歲兒童使用丁螺環(huán)酮片，但丁螺環(huán)酮片藥品說明書上明確規(guī)定兒童禁用。

2.2.7 用法用量不適宜

如哌甲酯控釋片“早3/4粒，中1/2粒”。該藥作用可持續(xù)12 h，在早晨服用1次即可;該藥是控釋片，要整片用水送下，不能咀嚼、掰開或壓碎。又如唑吡坦片“早上服用”。該藥為催眠劑，患者必須在臨睡前服。如文拉法辛緩釋膠囊“早上服用半?！?。該藥物為緩釋膠囊，不能分開使用。如格列齊特緩釋片用法為“1天3次，每次1?！?。此藥為緩釋制劑，1日服用1次，建議早餐時(shí)服用。如帕羅西汀片“20 mg早上3?！保撍幾畲笕談┝繛?0 mg。再如五氟利多片“每天1片”。此藥為長效制劑，每周服用1次即可。

2.2.8 聯(lián)合用藥不適宜

如帕羅西汀片與利培酮片合用，帕羅西汀抑制CYP2D6酶，使利培酮血藥濃度升高。如托吡酯片與卡馬西平片合用，卡馬西平能明顯降低托吡酯血藥濃度。如癸酸氟哌啶醇針與喹硫平片、氯氮平片合用，癸酸氟哌啶醇針為長效制劑，在體內(nèi)逐漸釋放氟哌啶醇，一次給藥可獲得長達(dá)4周的穩(wěn)定療效，適用于病情緩解者的維持治療或拒絕長期服藥者，沒有必要同時(shí)合用普通制劑。

2.2.9 有配伍禁忌或不良相互作用的聯(lián)用

如多塞平片與氟伏沙明片合用，可增加兩者的血漿濃度，出現(xiàn)驚厥，不良反應(yīng)增加。如氟西汀膠囊與碳酸鋰片合用，氟西汀能使碳酸鋰血藥濃度升高，易致鋰中毒。如氯氮平與碳酸鋰合用，有增加驚厥、惡性綜合征、精神錯(cuò)亂與肌張力障礙的危險(xiǎn)。如氯丙嗪與舒必利合用，有發(fā)生室性心律紊亂的危險(xiǎn)，嚴(yán)重者可致尖端扭轉(zhuǎn)心律失常。

2.2.10 藥理作用相同藥物合用

如帕羅西汀片與舍曲林片合用，兩者均為5－羥色胺再攝取抑制劑。如多塞平片與阿米替林片合用，兩藥均為三環(huán)類抗抑制藥。如舒必利與泰必利合用，兩者均為苯甲酰胺類抗精神病藥。如艾司唑侖片、氯硝西泮片、唑吡坦片3藥合用，衛(wèi)生部于2007年1月25日印發(fā)《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，規(guī)定鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用一般以單一用藥治療為主，上述3種藥均為苯二氮類藥。

3 結(jié)語

我院的門診電子處方剛開始實(shí)施，處方質(zhì)量還存在一定問題，醫(yī)生和藥師不僅需要精湛的專業(yè)技術(shù)，還必須具有高度的責(zé)任心和法律意識(shí)。醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照要求開具電子處方，將錯(cuò)誤消除在最初的處方階段;藥師要加強(qiáng)處方審核，控制不合理處方。同時(shí)，還可以通過進(jìn)一步完善電子處方操作系統(tǒng)，安裝合理用藥軟件來提高電子處方質(zhì)量。

[1]張 強(qiáng).結(jié)核患者門診處方點(diǎn)評(píng)及用藥分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010，30(13):1155－1157.