吳文彬 陳昌枝

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以進(jìn)行性、不可逆性氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病，隨著病程的延長、病情的進(jìn)展，機(jī)體長期的慢性缺氧或(和)二氧化碳潴留，常造成多系統(tǒng)器官功能損害，其中包括內(nèi)分泌代謝方面的紊亂。近十年來許多學(xué)者就COPD血糖及血脂的表達(dá)情況進(jìn)行了相關(guān)的研究，但將二者結(jié)合起來研究的報(bào)道尚少，尤其是對(duì)COPD急性加重期(COPD of acute exacerbation，AECOPD)的研究更少。本研究通過檢測(cè)AECOPD組及非COPD組血糖及血脂的表達(dá)相關(guān)生化指標(biāo)，目的在于了解AECOPD患者與非COPD患者及不同嚴(yán)重程度AECOPD患者的糖、脂表達(dá)特征。

資料與方法

一、研究對(duì)象

隨機(jī)選擇2010年10月至2011年10月在我院住院治療的AECOPD患者66例為COPD組，同期住院的非COPD患者32例為非COPD組。

1.COPD組:66例患者均符合AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007修訂版)》)，并按第七版《內(nèi)科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社)COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為輕中度阻塞組及重度、極重度阻塞組［1］。輕中度阻塞組34例，男21例，女13例，年齡57～85歲，平均(70.38±6.31)歲。重度、極重度阻塞組32例，男21例，女11例，年齡61～82 歲，平均(72.75 ±5.35)歲。

2.非COPD組:隨機(jī)選擇同期在我院住院的與實(shí)驗(yàn)組年齡和性別相匹配的非COPD患者32例，其中肺炎8例，急性氣管－支氣管炎13例，神經(jīng)官能癥3例，胃息肉4例，反流性食管炎4例。男14例，女18例，年齡50～81歲，平均(70.68±8.17)歲。

所有研究對(duì)象在檢查前均通過醫(yī)院倫理委員會(huì)討論并被告知檢查目的及檢查方法，均自愿接受檢查，并簽署知情同意書。所有研究對(duì)象均經(jīng)病史詢問、體格檢查、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查等排除合并糖尿病及糖尿病家族史、心肝腎疾病、高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停、庫欣綜合征、肺結(jié)核肺纖維化、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘及其他代謝障礙等疾病，并且近3個(gè)月未曾接受過糖皮質(zhì)激素治療。COPD組及非COPD組，以及COPD亞組間性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

二、儀器及試劑

主要儀器:意大利COSMED Quark PFT3肺功能儀，日本日立7600-020生化儀，美國伯樂D-10糖化血紅蛋白測(cè)定儀，德國Cobas 6000電化學(xué)發(fā)光儀，北京京立離心機(jī)有限公司生產(chǎn)的LD5-2A型臺(tái)式低速離心機(jī)。試劑盒:膽固醇(cholesterol，CH)及甘油三酯(triglyceride，TG)試劑盒均由英科新創(chuàng)科技有限公司提供;高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)試劑盒由DiaSys Diagnostic Systems GmbH提供;載脂蛋白A1(apoprotein A1，APoA1)及載脂蛋白B(apoprotein B，APoB)試劑盒均由上?？迫A生物工程股份有限公司提供;糖化血紅蛋白由Biosystem.S.A公司提供;空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹胰島素及餐后2 h胰島素試劑盒均由DiaSys Diagnostic Systems GmbH提供。

三、研究方法

1.全部研究對(duì)象于入院后均采用Quark PFT3肺功能儀檢測(cè)肺功能指標(biāo)(FVC、FEV1占預(yù)計(jì)值%、FEV1/FVC)，結(jié)合臨床病史、體征及第七版《內(nèi)科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社)COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，把COPD患者分為輕中度阻塞組及重、極重度阻塞組。

2.全部研究對(duì)象于采血檢查前3 d普食，檢查前1 d晚餐后禁食12 h，于次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集肘靜脈血共10 ml(避免溶血)，并將之分成4管:其中2個(gè)真空非抗凝玻璃試管各置入3 ml;1個(gè)含EDTA真空抗凝玻璃試管置入1.8 ml;1個(gè)含NaF真空抗凝玻璃試管置入1.8 ml。4管待測(cè)標(biāo)本盡量在采血后2 h內(nèi)完成檢測(cè)，若不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，則將靜脈血離心(糖化血紅蛋白管除外)后取上清液(血清)轉(zhuǎn)移至另一干凈密閉試管內(nèi)，于－20℃冰箱儲(chǔ)存，標(biāo)本只凍融1次。

(1)JP2血脂測(cè)定:取含3 ml靜脈血的待測(cè)標(biāo)本1管，置于室溫下30～60 min，待血液凝固后離心(5000 r/min，4 min)離心，之后取上清液(血漿)用日立7600-020生化儀，由英科新創(chuàng)科技有限公司提供的試劑盒，按試劑盒上的操作說明，采用氧化酶法檢測(cè)CH及TG;由DiaSys Diagnostic Systems GmbH提供的試劑盒，按試劑盒上的操作說明，采用免疫抑制直接法檢測(cè)HDL-C;由上?？迫A生物工程股份有限公司提供的試劑盒，按試劑盒上的操作說明，采用免疫透射比濁法檢測(cè)APoA1及APoB;低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)通過Friedewald公式(TCH-HDL-C-TG/5)計(jì)算得到。

(2)血糖測(cè)定:取含EDTA抗凝劑的待測(cè)標(biāo)本，混勻，無需離心，用美國伯樂D-10糖化血紅蛋白測(cè)定儀，由Biosystem.S.A公司提供的試劑盒，按試劑盒上的操作說明，用離子交換高效液相色譜法檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbAlc);取含NaF抗凝劑的待測(cè)標(biāo)本，置于室溫下30～60 min，待血液凝固后用離心機(jī)(5000 r/min，4 min)，之后取上清液(血漿)用日立7600-020生化儀測(cè)定，用DiaSys Diagnostic Systems GmbH提供的試劑盒，按試劑盒上的操作說明，用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)空腹血糖;取另一含3 ml靜脈血的待測(cè)標(biāo)本，置于室溫下30～60 min，待血液凝固后用離心機(jī)(5000 r/min，4 min)離心，之后取上清液(血漿)用Cobas 6000電化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定，由DiaSys Diagnostic Systems GmbH提供試劑盒，按試劑盒上的操作說明，用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)空腹胰島素。早餐后2 h采集肘靜脈血共5 ml(避免溶血)，按檢測(cè)空腹血糖及空腹胰島素的方法檢測(cè)餐后2 h血糖及胰島素水平。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、COPD組與非COPD組的血糖水平比較

COPD組中的 HbAlc、FBG、P2hBG、空腹IRI、餐后2 h IRI水平均較對(duì)照組升高，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，其中COPD患者中重度、極重度組餐后2 h IRI水平又高于輕中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

二、COPD組與非COPD組的血脂水平比較

COPD組的TG、ApoB水平均比非COPD組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而COPD亞組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，COPD重度、極重度組LDL-C水平比對(duì)照組及輕中度組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

討 論

COPD是以進(jìn)行性發(fā)展、不完全可逆氣流受限為特點(diǎn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，COPD主要累及肺，但也可引起全身(或稱肺外)的不良反應(yīng)，包括代謝、激素分泌和器官功能的影響，如骨骼肌、心臟、腦和骨骼等［1］。

表1 3組間血糖HbAlc、FBG、P2hBG、空腹IRI、餐后2 h IRI水平比較()Table 1 Comparison of HbAlc，F(xiàn)BG，P2hBG，ISN of limosis and INS after dinner 2 h in three groups()

表1 3組間血糖HbAlc、FBG、P2hBG、空腹IRI、餐后2 h IRI水平比較()Table 1 Comparison of HbAlc，F(xiàn)BG，P2hBG，ISN of limosis and INS after dinner 2 h in three groups()

注:HbAlc:糖化血紅蛋白;FBG:空腹血糖;P2hBG:餐后2 h血糖;IRI:胰島素;與對(duì)照組比較 aP＜0.05;與輕中度組比較bP＜0.05;其余 P ＞0.05

表2 3組間的血脂 CH、TG、HDL-C、LDL-C、APoA1、APoB 水平比較 ()Table 2 Comparison of CH，TG，HDL-C，LDL-C，APoA1，APoB in three groups()

表2 3組間的血脂 CH、TG、HDL-C、LDL-C、APoA1、APoB 水平比較 ()Table 2 Comparison of CH，TG，HDL-C，LDL-C，APoA1，APoB in three groups()

注:CH:膽固醇;TG:甘油三酯;HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇;LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇;APoA1:載脂蛋白A1;APoB:載脂蛋白B;與對(duì)照組比較aP＜0.05;與輕中度組比較bP＜0.05;其余P＞0.05

相關(guān)研究提示COPD患者存在糖代謝異常，雷卓青等［2］發(fā)現(xiàn)在AECOPD情況下，糖代謝異常發(fā)生率高達(dá)24.7%。其他的一些研究發(fā)現(xiàn)COPD患者出現(xiàn)高血糖、胰島素分泌延遲、高峰延遲、胰島素抵抗、胰島素敏感性下降等血糖代謝異常［3-6］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能的機(jī)制有:①由于缺氧，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，刺激交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，使其活性增強(qiáng)，兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素分泌增多，兒茶酚胺又促進(jìn)胰高血糖素、生長激素的分泌，他們通過不同的途徑影響糖代謝，使胰島素分泌發(fā)生改變，血糖增高［4］。COPD患者的嚴(yán)重低氧可使胰島β細(xì)胞功能減退，胰島素分泌延遲以及胰島素抵抗，糖耐量減低，此情況多在患者病情加重并且出現(xiàn)急性嚴(yán)重低氧和(或)二氧化碳潴留時(shí)發(fā)生，隨著病情改善，患者代謝功能障礙也逐漸得以糾正［7］;②隨著COPD病程的延長、病情進(jìn)展加重，尤其是肺心病階段，右心功能下降甚至衰竭，體循環(huán)回流受阻，肝臟淤血腫大，肝功能受損，對(duì)抗胰島素激素的滅活能力下降，以及肝臟使血糖轉(zhuǎn)化為肝糖原的能力降低，也可使血糖升高;③COPD急性加重期多由感染誘發(fā)。肺部感染時(shí)，中性粒細(xì)胞釋放大量的促炎因子及趨化因子，這些炎性因子可使肌肉和肝臟等組織產(chǎn)生胰島素抵抗，導(dǎo)致糖異生增加，糖利用減少及糖清除降低，引起高血糖，炎癥因子還可以直接造成胰島β細(xì)胞凋亡和體外胰島素分泌功能下降［8］;④吸煙是目前導(dǎo)致COPD最常見的危險(xiǎn)因素，戒煙后數(shù)年COPD患者的氣道炎癥仍持續(xù)存在。目前許多研究證實(shí)，吸煙可以直接導(dǎo)致胰島素抵抗;胰島素抵抗與吸煙呈劑量依賴型;⑤COPD患者反復(fù)感染急性加重，長期糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用亦可導(dǎo)致胰島素抵抗及血糖的升高。本研究結(jié)果表明COPD組中的HbAlc、FBG、P2hBG、空腹IRI、餐后2 h IRI水平均較非COPD組升高，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，其中COPD患者中重度、極重度組餐后2 h IRI水平又高于輕中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，亦支持AECOPD患者存在糖代謝異常，主要表現(xiàn)為高血糖、胰島素抵抗。

心腦血管疾病患者存在血清脂質(zhì)代謝紊亂已得到大量臨床研究的證實(shí)。而COPD患者中，血脂代謝特點(diǎn)近年來亦受到不少學(xué)者的關(guān)注與研究。劉韻嬋等［9］發(fā)現(xiàn)COPD患者存在血清脂質(zhì)代謝異常，表現(xiàn)為慢支炎肺氣腫組HDL-C水平降低，ApoB100(ApoB的作用成分為ApoB-100，正常人空腹所檢測(cè)的ApoB為 ApoB-100)水平升高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，慢性肺心病組 TG、TC、HDL-C及 ApoA1明顯降低(P ＜0.05)，ApcB100水平升高(P ＜0.05)，且 TG、ApoA1水平較慢支炎肺氣腫組明顯下降(P ＜0.01)。羅春華等［10］發(fā)現(xiàn)COPD組血清TC、TG、LDL-C明顯降低。邵華軍等［5］認(rèn)為COPD肺心病組TG、TC偏低(P＜0.05)。黃芬等［6］的研究結(jié)果表明COPD組TG、TC、HDL-C明顯低于對(duì)照組，重、極重度COPD組又低于輕、中度COPD組。而趙華昌等［11］卻認(rèn)為COPD組血脂無明顯變化。本研究結(jié)果表明COPD組的TG、ApoB水平均比非COPD組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而COPD亞組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，COPD重度、極重度組LDL-C水平比對(duì)照組及輕中度組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示COPD患者存在血脂代謝異常。AECOPD患者血脂代謝紊亂的原因，許多學(xué)者認(rèn)為有:①COPD患者急性發(fā)作期往往存在著感染因素，炎癥因子損傷了肺泡Ⅱ型細(xì)胞與肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。肺臟脂質(zhì)代謝旺盛，超過了肝臟，尤其是肺泡Ⅱ型細(xì)胞對(duì)脂質(zhì)可進(jìn)行氧化、酯化，并能合成磷脂、甘油三酯和脂肪酸，肺泡Ⅱ型細(xì)胞及功能的損傷直接影響肺脂質(zhì)的代謝［12］;②COPD患者進(jìn)餐時(shí)加重呼吸負(fù)荷，血氧飽和度下降，造成患者氣促厭食，攝入減少。膈肌下降使胃容量減少，心力衰竭，缺氧、高碳酸血癥等造成胃腸淤血，抗生素和茶堿類藥物對(duì)胃腸黏膜的刺激等因素所致胃腸功能紊亂，亦可使病者厭食攝入減少［11］。上述因素均可造成COPD患者外源性TC、TG減少。另缺氧、心力衰竭、肝臟淤血、肝功能損害等亦導(dǎo)致肝臟合成和分泌內(nèi)源性TC、TG減少，造成血脂水平降低;③COPD合并營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)24% ～65%［13］。COPD患者反復(fù)急性發(fā)作、炎癥感染，導(dǎo)致血清瘦素、TNF-α、IL-α等激素及細(xì)胞因子水平升高，作用于脂肪組織，誘導(dǎo)胰島素抵抗，刺激脂解、抑制脂肪合成，誘導(dǎo)脂肪組織凋亡［14］。

脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的主要原因之一。人們已開始注意到COPD患者并發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)，尤其在老年人多見。國外有學(xué)者報(bào)道了這一現(xiàn)象，并指出COPD是CHD的一個(gè)危險(xiǎn)因素，兩者具有相關(guān)性，中度肺功能損傷即可使CHD、中風(fēng)等病的易感因素增加2～3倍［15-16］。而國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)COPD患者的冠心病患病率為15.6%［17］。低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)升高能促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。LDL是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因子，LDL水平增高與冠心病發(fā)病呈正相關(guān)，可用于判斷發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性。相關(guān)研究亦顯示低密度脂蛋白膽固醇是目前最重要的血脂檢測(cè)指標(biāo)，臨床上常以LDL膽固醇(LDL-C)的含量來反映LDL水平。本研究發(fā)現(xiàn)COPD重度、極重度組LDL-C水平比對(duì)照組及輕中度組升高(P＜0.05)，故不排除COPD患者血脂代謝異常，LDL-C水平的升高為COPD尤其是重度、極重度COPD患者合并CHD的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，但有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

由于COPD是一慢性炎癥性疾病，病程長，反復(fù)急性發(fā)作，且患者又以高齡者居多，許多危險(xiǎn)及干預(yù)因素?zé)o法完全一致;此外，由于本研究樣本量較小，結(jié)果存在一定的局限性，因而COPD與CHD的關(guān)系，尚有待更大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

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