李慎美， 郝春艷

(1.遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧錦州121001;2.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧錦州121001)

重癥急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis，SAP)是一種常見的臨床急腹癥，其病情變化兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，在短時(shí)間內(nèi)可以導(dǎo)致人體多個(gè)重要臟器的損傷。雖然近年來重癥急性胰腺炎的救治成功率有所提高，但其病死率仍高達(dá)10%～30%，其中絕大部分的死亡原因與重癥急性胰腺炎患者腸道屏障功能受損繼發(fā)感染密切相關(guān)，因此，防治腸道屏障功能衰竭是重癥急性胰腺炎治療的中心環(huán)節(jié)，其中營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥急性胰腺炎的轉(zhuǎn)歸具有非常重要的意義。谷氨酰胺 (Glutamine，Gln)是體內(nèi)含量最豐富的游離氨基酸，作為小腸黏膜上皮細(xì)胞及所有快速增生細(xì)胞特別是免疫細(xì)胞的能源物質(zhì)，被稱為機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下的“條件必需氨基酸”。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)血液中谷氨酰胺濃度降低與危重癥病人感染率和病死率的增加密切相關(guān)。本研究在不同時(shí)機(jī)對(duì)重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行谷氨酰胺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，觀察病人的臨床治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 對(duì)象的選取 選取2010年9月—2012年4月期間入住遼寧醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院ICU科室的60例重癥急性胰腺炎患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):凡是符合2002年曼谷世界胃腸大會(huì)胰腺炎工作組提出的重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，即具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具備下列條件之一［1］:①局部并發(fā)癥 (胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)，②多器官功能衰竭，③年齡在35歲～65歲，④Ranson評(píng)分≥3分，⑤急性生理與既往健康評(píng)估Ⅱ (APACHEⅡ)評(píng)分≥8分，⑥CT檢查為D或E級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)繼發(fā)性胰腺炎;(2)入院時(shí)即伴有多器官功能障礙;(3)HIV陽性;(4)長(zhǎng)期使用激素;(5)正在接受放化療的患者;(6)接受器官移植后的患者;(7)妊娠的患者。60例入選患者中，男性33例，女性25例;年齡跨度為35～64歲，平均 (48.69±8.186)歲;其中膽源性胰腺炎30例，有暴飲暴食史14例，飲酒史11例，無明顯誘因者5例。

1.1.2 研究對(duì)象分組及一般情況的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)60例入選患者，進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣 (抽簽法)分組。標(biāo)記60個(gè)標(biāo)簽，“第1組”20個(gè)，“第2組”20個(gè)，“第3組”20個(gè)，然后混合均勻，放入瓶?jī)?nèi)，讓60例患者進(jìn)行抽簽以確定分組。其中第1組中有1例因病情惡化在入科后的第4天死亡，故第1組實(shí)際實(shí)驗(yàn)數(shù)為19例。對(duì)3組患者進(jìn)行性別、年齡、病情分級(jí) (APACHEⅡ評(píng)分)等方面的比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)見表1。

表1 3組患者入科時(shí)的一般情況的比較(±s)Tab.1 Comparison about the general situation of the three groups when the patients were received into ICU(±s)

表1 3組患者入科時(shí)的一般情況的比較(±s)Tab.1 Comparison about the general situation of the three groups when the patients were received into ICU(±s)

組別 性別/例APACHEⅡ評(píng)分1 11 9 49.73 ±7.350 28.08 ±4.09142.82 ±39.897.56 ±0.56 1.16 ±0.09 1.15 ±0.17 163.37 ±38.90 12男 女年齡/歲白蛋白/(g·L-1)前白蛋/(mg·L-1)IgG(g·L-1)IgA(g·L-1)IgM(g·L-1)C反應(yīng)蛋白(mg·dl-1).81 ±2.182 10 10 52.33 ±8.845 26.69 ±4.27145.58 ±48.467.59 ±0.59 1.19 ±0.12 1.16 ±0.13 170.27 ±35.11 12.83 ±1.593 12 8 47.67 ±7.291 28.92 ±4.15151.42 ±43.667.88 ±0.54 1.23 ±0.10 1.17 ±0.15 165.51 ±40.45 11.92 ±1.73 F 0.964 1.057 2.454 1.686 1.155 0.773 0.220 0.506 0.964 P 0.955 0.359 0.082 0.190 0.328 0.470 0.803 0.608 0.392

1.2 方法 病人于入院后24～48 h內(nèi)，均在相同時(shí)機(jī)下給予患者3 L/袋配置的全營(yíng)養(yǎng)混合液進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng) (parenteral nutrition，PN)，并于腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入靜脈用N(2)-L丙氨酰-L-谷氨酰胺 (規(guī)格為50 mL，10 mg重慶萊美藥業(yè)生產(chǎn))。在患者病情穩(wěn)定且腸道條件允許的情況下，留置鼻腸管(鼻腸管比鼻胃管更安全［2］，更實(shí)用，而且臨床上也最常用)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的選擇［2］:入院后24～48 h，若患者能夠耐受且無不良反應(yīng)(休克、消化道出血、腸梗阻、腸瘺、嚴(yán)重腸麻痹等)，應(yīng)用能全力 (Nutrison Fibre荷蘭紐迪西亞產(chǎn)品)1000～1500 mL/d。每天24 h均勻滴人，逐日加量，并減少全腸外靜脈營(yíng)養(yǎng) (total parental nutrition，TPN)的能量供應(yīng)，直至滿足能量70～85 kJ/(kg·d)，氮量為0.25 g/(kg·d)。對(duì)腸道不能完全接受營(yíng)養(yǎng)的患者，用腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。總熱量根據(jù)Harris-Bneedict公式計(jì)算，約為1500～2000 kCal/d(1 kCal≈4186 J)。采用德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比公司生產(chǎn)的鼻腸管恒溫營(yíng)養(yǎng)泵控制速度，采用間歇式輸注法，開始以25～40 mL/h體積流量，適應(yīng)后逐漸增加到60～80 mL/h。

第1組在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的第1天開始，向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中加入復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊120 mg/d(地奧集團(tuán)成都藥業(yè)生產(chǎn)，120 mg/粒);依次每天增加20 mg直到第3天達(dá)全量為160 mg/d，最終維持量為160 mg/d，維持此劑量至第7天后停用。第2組、第3組分別于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的第3天、第7天開始應(yīng)用谷氨酰胺，其他方法同第1組，各組均應(yīng)用谷氨酰胺7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 3組均在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始應(yīng)用谷氨酰胺7 d末后，觀察以下各項(xiàng)指標(biāo)的變化。①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):觀察血清白蛋白 (AS)、前白蛋白 (PA)(由美國(guó)貝克曼-庫爾特公司生產(chǎn)的Bechman-Coulter五分類血球儀);②免疫指標(biāo):IgG、IgA、IgM;③胰腺損傷及恢復(fù)指標(biāo):C-反應(yīng)蛋白 (CRP)、APECHE-Ⅱ評(píng)分 (由Kanaus等人修訂，主要運(yùn)用于評(píng)估重癥患者在24 h內(nèi)的器官損傷程度，運(yùn)用APACHEII評(píng)分系統(tǒng)軟件進(jìn)行對(duì)每個(gè)病人評(píng)分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，計(jì)算各組的各項(xiàng)觀察指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差并進(jìn)行完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的單因素方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 a=0.05，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)谷氨酰胺干預(yù)7 d后的各項(xiàng)觀察指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)情況，見表2。

表2 3組患者的各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)的比較(±s)Tab.2 Tests about each indicator of the three groups(±s)

表2 3組患者的各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)的比較(±s)Tab.2 Tests about each indicator of the three groups(±s)

組別 白蛋白(g·L-1)評(píng)分1 48.08 ±4.09 300.82 ±38.65 15.10 ±0.34 2.43 ±0前白蛋白(mg·L-1)IgG(g·L-1)IgA(g·L-1)IgM(g·L-1)C反應(yīng)蛋白(mg·dL-1)APACHEⅡ10 1.40 ±0.14 134.99 ±21.52 9.92 ±1.73.14 2.02 ±0.19 16.68 ±19.08 5.00 ±1.842 36.69 ±4.67 292.50 ±42.97 11.64 ±0.63 1.88 ±0.24 1.59 ±0.13 33.59 ±21.98 8.83 ±1.593 28.92 ±4.25 225.67 ±45.11 9.96 ±0.51 1.43 ±0.

采用單因素方差分析和SNK檢驗(yàn)［3］對(duì)3組患者谷氨酰胺干預(yù)7 d后檢測(cè)的各指標(biāo)進(jìn)行組間比較，結(jié)果見表3。

表3 3組患者應(yīng)用谷氨酰胺7 d后各指標(biāo)方差分析結(jié)果變化的比較 (組間)Tab.3 The index variance analysis changes in the three groups of the patients after using Gln for seven days

從上述結(jié)果中可以看出，進(jìn)行完7 d的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)谷氨酰胺干預(yù)后，各項(xiàng)觀察指標(biāo)組間進(jìn)行3組之間的兩兩比較，均有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，且營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)血清白蛋白、前白蛋白的情況為第1組＞第2組＞第3組，免疫指標(biāo)IgG、IgA、IgM的情況均為第1組＞第2組＞第3組，胰腺損傷及恢復(fù)指標(biāo):C-反應(yīng)蛋白第 1組 ＜第2組 ＜第 3組，APECHE-Ⅱ評(píng)分?jǐn)?shù)值第1組＜第2組＜第3組。由此得出，在重癥急性胰腺炎治療期間，盡早的于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中應(yīng)用谷氨酰胺，可以明顯的提高患者的血清白蛋白、前白蛋白、IgG、IgA、IgM，并且減輕炎癥反應(yīng)，降低C-反應(yīng)蛋白，促進(jìn)疾病的恢復(fù)，從APECHE-Ⅱ評(píng)分情況中可以得到印證。

3 討論

重癥急性胰腺炎 (SAP)是常見的消化系統(tǒng)疾病，近幾年發(fā)病呈上升趨勢(shì)，病死率高達(dá)30%［2］。死亡的主要原因是多臟器功能衰竭 (multiple organ failure，MOF)和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。由于重癥急性胰腺炎患者禁食時(shí)間長(zhǎng)，而長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)可致腸道特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)谷氨酰胺缺乏，腸道失去食物機(jī)械刺激。腸黏膜萎縮，腸道相關(guān)淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮組織受抑，黏膜漿細(xì)胞計(jì)數(shù)及分泌性免疫球蛋白分泌減少，腸道菌群微生態(tài)失衡，腸屏障功能受損。胰腺壞死后胰酶向腹腔滲出，刺激胃腸壁，使胃腸壁水腫，蠕動(dòng)減弱而致腸脹氣，可進(jìn)一步導(dǎo)致腸道屏障功能衰竭，容易導(dǎo)致細(xì)菌的繁殖和移位。而腸道的屏障功能衰竭在重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染和多器官功能衰竭的形成和發(fā)展中起著重要作用。因此，重癥急性胰腺炎病人常伴有嚴(yán)重的代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良［4］，而營(yíng)養(yǎng)狀況與機(jī)體的抵抗能力和疾病康復(fù)的速度和程度有直接關(guān)系，因此合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為目前治療重癥急性胰腺炎病人的重要組成部分和必要手段。多項(xiàng)臨床研究顯示重癥急性胰腺炎患者空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (enteral nutrion，EN)時(shí)，胰蛋白酶和脂肪酶明顯降低，說明空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)病變胰腺的刺激作用很弱。目前很多專家認(rèn)為，經(jīng)空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可通過負(fù)反饋機(jī)制抑制胰腺的外分泌功能。因此，經(jīng)空腸尤其是遠(yuǎn)端空腸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)胰腺刺激作用小，能保證胰腺休息，有利于重癥急性胰腺炎患者的治療［5］。營(yíng)養(yǎng)支持方式主要有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種基本營(yíng)養(yǎng)方式，許多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究和mata分析均表明［2-4，6-11］，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以直接供給腸黏膜營(yíng)養(yǎng)底物，改善腸黏膜的血液循環(huán)，保持腸內(nèi)正常菌群從而保持了腸黏膜屏障，促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，維持腸黏膜的完整性，減少腸道菌群移位，因而有的研究者強(qiáng)調(diào)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠改善腸黏膜屏障功能［12］。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中谷氨酰胺起了重要的作用［10，13］，谷氨酰胺能夠改變機(jī)體在創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下的代謝反應(yīng)和氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)口愈合;可通過多種途徑減輕或阻斷急性炎癥反應(yīng)綜合征 (systermic inflammatory response syndrome，SIRS)的發(fā)展;還能增強(qiáng)腸道屏障功能和免疫功能，降低感染率、從而改善預(yù)后等。但是對(duì)于谷氨酰胺的應(yīng)用時(shí)機(jī)目前沒有明確的定論。大多數(shù)臨床醫(yī)生都認(rèn)為谷氨酰胺可以等同于腸內(nèi)應(yīng)用的方法，其實(shí)是沒有科學(xué)依據(jù)的。根據(jù)重癥急性胰腺炎病人的病情變化快的特點(diǎn)，早期應(yīng)用谷氨酰胺勢(shì)必會(huì)給病人帶來比較好的效果。因此，隨著谷氨酰胺的大量上市，清楚谷氨酰胺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)是十分必要的。本研究證實(shí)，重癥急性胰腺炎患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的早期應(yīng)用谷氨酰胺后，可以促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)血清白蛋白、前白蛋白以及免疫指標(biāo)IgG、IgA、IgM的升高，使炎癥反應(yīng)減輕，降低C-反應(yīng)蛋白量，使患者的病情能盡早的得到控制，提高了臨床療效。

綜上所述，重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持方式療效要優(yōu)于晚期應(yīng)用的療效，能有效維護(hù)腸黏膜屏障功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)重癥急性胰腺炎的治療起到至關(guān)重要的作用。

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