李榮華 楊 勇 馮秀娟 袁 穎 杜向東 楊曄琴

國內外研究報道，腦卒中后抑郁障礙的發(fā)生率為20%～65%［1～3］。卒中后抑郁情緒常伴有多種認知功能障礙，不僅降低了病人的生活質量，也與軀體癥狀相互作用，嚴重影響了治療的效果和預后。事件相關電位P300 是大腦高級功能量化評定的客觀指標，能及早發(fā)現(xiàn)認知功能的損害［4］，可用來評價PSD 患者認知功能尤其是執(zhí)行功能損害的嚴重程度，對早期發(fā)現(xiàn)其抑郁情緒及認知功能的改變十分重要，具有較高的臨床應用價值。為此，筆者對國內事件相關電位P300 評定PSD 患者認知功能的文獻進行系統(tǒng)評價?，F(xiàn)報道于后。

1 資料和方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 研究設計 病例對照研究(case－control studys)，文種限中文。

1.1.2 研究對象 患者的性別、年齡、病例來源不限，有明確診斷標準，組別中須包含卒中后抑郁組(PSD)，其它組別包括正常對照組(normal control，NC)和/或卒中后無抑郁組(N－PSD)。

1.1.3 干預措施 事件相關電位P300 檢測，包括潛伏期和波幅。

1.1.4 結局指標 P300 波幅與潛伏期變化情況，需提供相關指標的均數和標準差，或可以根據文中數據計算出均數和標準差。

1.2 檢索策略 以卒中后抑郁、P3 or P300、腦卒中、抑郁、事件相關電位為主題詞計算機檢索中國生物醫(yī)學文摘數據庫(CBM，1978～2010年6月)、中文期刊全文數據庫(CNKI，1994～2010年6月)，并手工檢索主要專業(yè)期刊。全部檢索工作于2011年12月完成。

1.3 文獻質量評價 所有納入研究文獻的質量評價由兩位研究者采用Cochrane 協(xié)作網推薦的簡單評估法獨立評價后，并根據評價標準對每篇文獻的質量進行探討，達成共識后形成最終納入還是剔除該文獻的確認。

1.4 資料提取 閱讀全文后進行資料提取，主要內容包括:①一般資料:文題、作者姓名、發(fā)表年份、文獻來源及病例數等;②研究特征:研究對象的一般情況、各組病人的基線可比性、診斷及臨床特征評價體系;③觀察指標:P300 波幅與潛伏期均數和標準差。如果原文中無報道標準差，則根據Cochrane Handbook的方法［5］將所提供的可信區(qū)間和t 值轉換為標準差值。

1.5 資料分析 采用STATA11.0 軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度(RR)或優(yōu)勢比(OR)為分析統(tǒng)計量，計量資料采用均數差(MD)或標準化均數差(SMD)為分析統(tǒng)計量。各效應量均以95% 可信區(qū)間(CI)表示。采用卡方檢驗(χ2)進行各試驗間的異質性檢驗，如P＞0.10，I2≤50%可認為多個同類研究同質性好，選用固定效應模型進行Meta分析;若P≤0.10，I2＞50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時，則選擇隨機效應模型;如P≤0.10 且無法判異質性的來源，則不進行Meta分析，采用描述性分析。

2 結 果

2.1 檢索結果 根據檢索策略，經初檢、閱讀文題及摘要、進一步查找和閱讀全文，納入7 篇文獻［6～12］，分別報道了7項臨床病例對照試驗，均包含研究組(卒中后抑郁組，PSD組)，其中有6項研究［7～12］包含病例對照組(卒中后無抑郁組，N－PSD組)，4項研究［6，9～11］包含健康對照組(正常對照組，NC組)，3項研究［9～11］同時比較了PSD、NPSD 和NC組，另有1項研究［7］將PSD 患者分為急性期和恢復期，采用公式:(M1 +M2)/2±(sd1+sd2)/2 進行了數據合并。根據文獻提供的數據，經過反復核查后，得到表1 中各研究P300 波幅及潛伏期指標用于Meta分析的數據集。參與分析的總例數為907例，其中PSD組422例，N－PSD組265例，NC組220例。

2.2 納入文獻一般情況(見表1) 納入全部研究均經MRI 和/或CT 明確診斷腦卒中，且其中6項研究［6～11］采用1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的“腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準”［13］;對卒中后抑郁的評價1項研究［6］采用中國精神疾病分類方案與診斷標準(CCMD)評估，1項研究［7］采用Zung 氏抑郁自評量表(SDS)評估，4項研究［8～10，12］采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估，1項研究［11］研究未具體說明。

表1 納入文獻一般情況()

表1 納入文獻一般情況()

注:CCMD:中國精神疾病分類方案與診斷標準;SDS:抑郁自評量表;HAMD:漢密爾頓抑郁量表。

2.3 Meta分析結果(見表2)。

2.3.1 P300 波幅

2.3.1.1 抑郁組vs.健康對照組共4項研究［6，9～11］同時報道了抑郁組與健康對照組P300波幅變化，各研究間存在異質性(I2＞50%，P≤0.10)，從臨床上判斷各研究組間具有一致性，選擇隨機效應模型進行Meta分析(見圖1)。合并檢驗分析結果顯示:抑郁組較健康對照組P300 波幅降低明顯，差異具有統(tǒng)計學意義［OR=－3.56，95%CI(－5.71，－1.40)，P=0.001］。

2.3.1.2 抑郁組vs.非抑郁組 共6項研究［7～12］同時報道了抑郁組與非抑郁組P300 波幅變化，各研究間存在異質性(I2＞50%，P≤0.10)，從臨床上判斷各研究組間具有一致性，選擇隨機效應模型進行Meta分析(見圖2)。合并檢驗分析結果顯示:抑郁組較非抑郁組P300 波幅降低明顯，差異具有統(tǒng)計學意義［OR=－2.17，95% CI(－3.25，－1.09)，P=0.000］。

2.3.1.3 非抑郁組vs.健康對照組 共3項研究［9～11］同時報道了非抑郁組與健康對照組P300波幅變化，各研究間存在異質性(I2＞50%，P≤0.10)，從臨床上判斷各研究組間具有一致性，選擇隨機效應模型進行Meta分析(見圖3)。合并檢驗分析結果顯示:非抑郁組較健康對照組P300波幅降低，差異具有統(tǒng)計學意義［OR=1.92，95%CI(0.34，3.49)，P=0.017］。

2.3.2 P300 潛伏期

2.3.2.1 抑郁 組vs.健康對照組共4項研究［6，9～11］同時報道了抑郁組與健康對照組P300潛伏期變化情況，各研究間存在異質性(I2＞50%，P≤0.10)，從臨床上判斷各研究組間具有一致性，選擇隨機效應模型進行Meta分析(見圖4)。合并檢驗分析結果顯示:抑郁組較健康對照組P300 潛伏期明顯延長，差異具有統(tǒng)計學意義［OR=42.90，95%CI(26.58，59.21)，P=0.000］。

2.3.2.2 抑郁組vs.非抑郁組 共6項研究［7～12］同時報道了抑郁組與非抑郁組P300 潛伏期變化情況，各研究間存在異質性(I2＞50%，P≤0.10)，從臨床上判斷各研究組間具有一致性，選擇隨機效應模型進行Meta分析(見圖5)。合并檢驗分析結果顯示:抑郁組較非抑郁組P300 潛伏期明顯延長，差異具有統(tǒng)計學意義［OR=27.02，95%CI(15.89，38.15)，P=0.000］。

2.3.2.3 非抑郁組vs.健康對照組 共3項研究［9～11］同時報道了非抑郁組與健康對照組P300潛伏期變化情況，各研究間存在異質性(I2＞50%，P≤0.10)，從臨床上判斷各研究組間具有一致性，選擇隨機效應模型進行Meta分析(見圖6)。合并檢驗分析結果顯示:非抑郁組較健康對照組P300 潛伏期延長，差異具有統(tǒng)計學意義［OR=－17.67，95% CI(－23.64，－11.70)，P=0.000］。

表2 合并檢驗分析結果

3 討 論

腦卒中作為常見的致死性腦血管病之一，對其診斷較為明確，目前國內多采用1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的“腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準”［13］，并結合頭顱影像學檢查CT 和/或MRI 予以確診。但對卒中后抑郁癥狀的評估尚未明確統(tǒng)一，國內采用較多是漢密爾頓抑郁量表(HAMD)，本研究中有4項研究［8～10，12］采用，其它評估標準包括中國精神疾病分類方案與診斷標準(CCMD)、Zung 氏抑郁自評量表(SDS)等，本研究中各有一篇文獻采用，但仍有一篇文獻對抑郁癥狀的具體評價標準未作具體闡述，說明臨床醫(yī)生仍未充分重視卒中后抑郁的診斷，有學者報告卒中后抑郁漏診率高達75%［3］，說明臨床醫(yī)師仍需加強對卒中后抑郁癥狀的正確識別、評估和充分報道。

P300 是腦誘發(fā)電位的晚成分，是一種內源性的電位，它與刺激所包涵的信息及被試者的心理狀態(tài)密切相關，如注意、記憶、智能、覺醒水平等［14］。P300 波幅代表大腦信息加工時有效資源動員的程度，能客觀地反映大腦認知和判斷等高級思維活動，P300 潛伏期反映的則是大腦對外部刺激進行分類、編碼、識別的速度。本研究采用Meta分析的方法對P300 評定卒中后抑郁患者認知功能的合并分析顯示，PSD組波幅和潛伏期變化較對照組(N－PSD組和/或NC組)均有顯著改變，表現(xiàn)為PSD組的波幅降低和潛伏期延長，差異有顯著的統(tǒng)計學意義(P≤0.001);N－PSD組較NC組亦有明顯改變(P≤0.001)，差異有統(tǒng)計學意義。既往文獻中多數研究者報道卒中后抑郁患者P300 波幅降低。經Meta分析，結果顯示卒中后抑郁患者P300 波幅的合并效應低于卒中后無抑郁患者及健康對照，提示在卒中后抑郁早期，N－PSD 患者和PSD 患者均存在不同程度的認知功能缺陷，而PSD 患者的認知功能缺陷較非PSD 患者更為突出，對信息的感受能力更差。P300 電位是一種量化的電生理學指標，在判斷認知功能方面較量表評估等其他檢查更為敏感，客觀性強，可為卒中后抑郁的診斷并早期發(fā)現(xiàn)認知功能損害提供較客觀的參考依據，因此，臨床工作中可通過P300的檢測提高對腦卒中后抑郁、認知障礙的識別，以便早期進行干預治療，促進神經功能的恢復。

綜上所述，卒中后抑郁已成為腦卒中患者常見的并發(fā)癥，認知功能損害是PSD 患者的重要臨床特征之一，影響著患者神經功能的康復、增加了患者的負擔［15，16］。P300 波幅和潛伏期的變化水平可作為評價卒中后抑郁患者認知功能狀態(tài)的工具，對卒中后抑郁的臨床診斷、治療、判定預后和康復等方面有較高的價值。因此，筆者建議對于卒中后抑郁患者應常規(guī)實施事件相關電位P300檢測，以早期發(fā)現(xiàn)認知功能的損害情況并及時通過指導認知治療和必要的心理干預和藥物治療，減輕抑郁情緒和認知功能損害對軀體狀態(tài)的影響，改變上述病理生理過程，從而促進神經功能的康復，提高患者的生存質量。另外，本研究的局限性在于檢索文獻僅限于中文，未能檢索其它文種，必定存在一定的發(fā)表偏倚，且納入研究較少，亦未進行發(fā)表偏倚分析。其次，納入7項研究均為臨床病例對照研究，研究質量和循證級別相對較低，且各研究間存在明顯的異質性。

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