陳 香 陳仁德 陳明菊

強(qiáng)迫癥的治療迄今仍比較棘手，雖然氯米帕明和選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)對其治療有效，但仍有40%～60%的患者療效欠佳［1］。有報道聯(lián)合不典型抗精神病藥物利培酮、喹硫平和阿立哌唑等對該部分難治性病例可能有效［2、3、4］。但聯(lián)合上述不同的抗精神病藥物治療強(qiáng)迫癥其療效是否有差異卻鮮有報道。為此，筆者采用利培酮和喹硫平分別聯(lián)合氯米帕明治療難治性強(qiáng)迫癥并比較其療效，報道如下:

1 對象和方法

1.1 對象 為2008年1月～2011年7月在攀枝花精神衛(wèi)生中心就診的門診及住院患者。診斷符合CCMD－3 中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)中強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。性別不限，年齡20～56歲，Yale－Brown 強(qiáng)迫癥量表(Y－BOCS)［6］評分總分≥18分，既往曾接受過2 種或2 種以上不同作用機(jī)制的足量、足療程抗強(qiáng)迫藥物，且治療效果不明顯或無效(包括單獨使用過氯米帕明但未曾使用過利培酮和喹硫平)，病程≥2年，排除繼發(fā)性強(qiáng)迫障礙和各種嚴(yán)重軀體疾病。共有62例滿足入組條件。按隨機(jī)數(shù)字表的方法將其隨機(jī)分為利培酮組和喹硫平組，兩組各31例。其中利培酮組男18例，女13例，平均年齡(40.25±7.56)歲，平均病程(12.42±9.36)年，Y－BOCS均分為(27.05±2.68)分，漢密頓焦慮量表(HAMA)均分為(25.02±3.56)分，漢密頓抑郁量表(HAMD)均分為(24.96±3.25)分。喹硫平組男16例，女15例，平均年齡為(38.96±8.28)歲，平均病程為(12.74±9.48)年，Y－BOCS 均分為(27.16±2.54)分，HAMA 均分為(25.06±3.48)分，HAMD 均分為(24.38±3.62)分。兩組在性別、年齡、病程和各量表評分方面均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者均簽署知情同意書，告之單獨使用氯米帕明治療效果不佳需聯(lián)合利培酮或喹硫平治療。氯米帕明劑量為200～300mg/d。利培酮和喹硫平均從小劑量開始，于20 天左右根據(jù)個體差異分別逐漸加量至4～6mg/d 和200～300mg/d。藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重者可使用苯海索、普萘洛爾、阿普唑侖和酚酞片等。治療期間不再合并其它抗精神病藥物。療程不短于半年。療效評定采用Y－BOCS、HAMD、HAMA 于治療前、治療后第8、16 及24 周末評分，以Y－BOCS 減分率評定療效，即減分率≥75%為痊愈、50%～74%為顯著進(jìn)步、25%～49%為有效、＜25%為無效，顯效率為減分率≥50%。同時每4 周檢查一次血常規(guī)、血糖、肝腎功能、體重、大小便和ECG。用治療時出現(xiàn)的癥狀量表(TESS)評定藥物不良反應(yīng)，于治療后第8、16 及24 周末各評定一次。

統(tǒng)計分析:將所有數(shù)據(jù)輸入社會科學(xué)統(tǒng)計軟件13.0 版處理，并進(jìn)行卡方檢驗、方差分析和t 檢驗。療效分析采用Ridit分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后Y－BOCS、HAMA 和HAMD評分比較(見附表)。

附表 兩組治療前后Y－BOCS、HAMA 和HAMD 評分比較

由附表顯示，兩組治療后第8、16 及24 周末Y－BOCS、HAMA 和HAMD 評分較治療前均有明顯降低，差異具有顯著性(P＜0.01)。說明利培酮或喹硫平聯(lián)合氯米帕明治療難治性強(qiáng)迫癥有效。兩組治療后第8、16 及24 周末Y－BOCS、HAMA 和HAMD 評分同期組間比較，喹硫平組評分低于利培酮組，差異具有顯著性(P＜0.01)。提示氯米帕明聯(lián)合喹硫平治療難治性強(qiáng)迫癥優(yōu)于聯(lián)合利培酮。

2.2 兩組臨床療效比較 治療第24 周末利培酮聯(lián)合氯米帕明組痊愈8例，顯著進(jìn)步6例，進(jìn)步11例，無效6例，顯效率為45.16%;喹硫平聯(lián)合氯米帕明組分別為11例，10例，6例，無效4例，顯效率67.74%。經(jīng)Ridit分析差異具有顯著性(P＜0.05)，提示氯米帕明聯(lián)合喹硫平治療難治性強(qiáng)迫癥療效優(yōu)于氯米帕明聯(lián)合利培酮。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 利培酮組發(fā)生心慌、靜坐不能12例，肌張力障礙10例，體重增加8例，月經(jīng)紊亂5例，竇性心動過速3例，肝功輕度異常2例，頭暈2例，非產(chǎn)后泌乳1例;喹硫平組困倦10例，體重增加10例，體位性低血壓5例，頭暈3例，口干3例，便秘3例，心悸2例，肝功輕度異常2例。多數(shù)患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理可減輕或消失，少數(shù)則需將抗精神病藥物劑量減量。

3 討 論

本文結(jié)果表明利培酮和喹硫平聯(lián)合氯米帕明均可改善難治性強(qiáng)迫癥患者的癥狀。這與二者均為不典型抗精神病藥物，都有可能通過對5－HT2或DA2受體的阻滯發(fā)揮抗強(qiáng)迫的增效作用有關(guān)，與張新華［3］等報道一致。其中利培酮聯(lián)合氯米帕明治療難治性強(qiáng)迫癥的顯效率為45.16%，低于張陸云［7］等53.33%的報道，分析原因可能與病例選擇有關(guān)，因本文選擇的是難治性患者。本文還提示喹硫平聯(lián)合氯米帕明治療難治性強(qiáng)迫癥療效優(yōu)于利培酮聯(lián)合氯米帕明，其原因可能與利培酮治療期間發(fā)生靜坐不能和肌張力障礙等加重了強(qiáng)迫癥患者的焦慮和抑郁有關(guān)，因為強(qiáng)迫癥患者自身就存在認(rèn)知功能障礙。但由于本研究樣本量較小，且非隨機(jī)雙盲的對照研究，故真實的結(jié)果究竟是否如此，尚需擴(kuò)大樣本改進(jìn)設(shè)計方案進(jìn)一步研究。本文還表明即便是聯(lián)合用藥，仍有1/3 左右甚至半數(shù)的難治性強(qiáng)迫癥患者療效欠佳，結(jié)合近期一些使用認(rèn)知行為治療［8］、森田療法［9，10］和無抽搐電痙攣治療［11］強(qiáng)迫癥的報道，提示部分難治性強(qiáng)迫癥患者可能仍需綜合治療。

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2 楊立忠，解國昌，潘玉鳳，等.利培酮合并氟西汀治療難治性強(qiáng)迫癥的對照研究［J］.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2002，11(4):402～403.

3張新華，趙友文.喹硫平合并5－羥色胺再攝取抑制劑對難治性強(qiáng)迫癥療效及認(rèn)知功能的影響［J］.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2008，17(3):234～236.

4 王玉，劉盈，湯艷清.阿立哌唑作為增效劑治療難治性強(qiáng)迫癥的臨床研究［J］.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2006，15(9):800～801.

5 中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.CCMD－3 中國精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003:107.

6張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊［J］.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2001，特刊:122～136.

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9 許律琴，黃海鋒.森田療法治療強(qiáng)迫癥的操作技術(shù)及其療效［J］.四川精神衛(wèi)生，2004，17(4):216～218.

10張文忠，高振波，林衛(wèi).森田療法治療強(qiáng)迫癥的療效對照分析［J］.四川精神衛(wèi)生，2006，19(3):175～176.

11 劉同洲，王善信，王斌，等.無抽搐電痙攣治療難治性強(qiáng)迫癥的對照研究［J］.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2008，17(6):628～630.