程玲珍

(陽新縣洋港鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科，湖北 陽新 435211)

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，是婦產(chǎn)科患者主要死亡原因之一。既往只要確診即手術(shù)治療，給患者造成的傷害較大。隨著診斷設(shè)備、技術(shù)的發(fā)展，異位妊娠的早期診斷率大大提高，為藥物保守治療提供了時機。我們單用甲氨蝶呤或聯(lián)合米非司酮和中藥治療輸卵管異位妊娠，比較3 種方法的有效率和近、遠期療效，旨在為臨床醫(yī)生選擇安全有效的治療方案提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月至2012年6月在我院行保守治療的輸卵管異位妊娠患者120例，均根據(jù)病史、婦科檢查、血β-HCG 值和陰道超聲檢查確診。年齡18～36歲，平均24.7歲;76例患者有明確停經(jīng)史，停經(jīng)天數(shù)32～57d;初孕者59例，有孕產(chǎn)史31例。臨床表現(xiàn):陰道少許出血24例，輕度腹痛伴陰道少量流血13例，有肛門墜脹感8例，無明顯癥狀者45例。納入標準:未破裂型輸卵管妊娠;血β-HCG＜5000IU/L;無肝腎心臟血液異常;自愿接受保守治療且完成治療;無MTX 及米非司酮使用禁忌證;陰道超聲顯示:宮腔內(nèi)無妊娠囊，一側(cè)附件區(qū)混合性包塊且直徑＜5cm，直腸子宮陷凹內(nèi)無或有少量血但＜100ml。隨機分為A、B、C 3組各40例，3組年齡、孕次、懷孕時間、產(chǎn)次、平均停經(jīng)天數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、治療前血HCG 水平及盆腔包塊直徑均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

A組:以甲氨蝶呤(悅康藥業(yè)集團有限公司)50mg/m2單次肌肉注射，治療后4～7d 血β-HCG下降＜15%者給予重復(fù)劑量治療。B組:在A組治療同時聯(lián)合米非司酮(秦皇島紫竹藥業(yè)有限公司)50mg，1次/d 口服，連用3d，治療期間觀察生命體征、腹痛及陰道流血情況，若用藥后第7d 血β-HCG 下降＜15%、生命體征平穩(wěn)、血常規(guī)及肝腎功能無異常、復(fù)查陰道B超包塊無明顯變化則給予重復(fù)劑量。C組:在A組治療基礎(chǔ)上，第2d 開始口服傳統(tǒng)中藥異位妊娠方加味，連用7d。

1.3 觀察指標及療效判定標準

觀察治療后血β-HCG 值恢復(fù)正常時間、陰道流血時間、平均住院時間、妊娠包塊完全吸收所需時間、患側(cè)輸卵管通暢率等近、遠期效果及臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生率等。

有效:腹痛癥狀消失，陰道流血明顯減少，附件區(qū)包塊縮?。?0%，附件區(qū)包塊中孕囊明顯縮小，血管搏動消失，血β-HCG 值下降超過60%。無效:在保守治療中出現(xiàn)輸卵管破裂，內(nèi)出血增多，需急診手術(shù)，或血β-HCG 持續(xù)不下降或下降緩慢，包塊反而增大，或出現(xiàn)血管搏動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用t 檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床有效率比較

治療后A組有效率75.0%，明顯低于B組的95.0%和C組的92.5%，差異有顯著性(P 均＜0.05);B組和C組間有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1 3組臨床療效比較n(%)

2.2 治療近期效果比較

治療后血β-HCG 值恢復(fù)正常時間、陰道流血時間、平均住院時間3 指標B、C組明顯短于A組，差異均有顯著性(P 均＜0.05);B組和C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。見表2。

表2 3組治療近期效果比較(d，)

2.3 治療遠期效果比較

妊娠包塊完全吸收所需時間A組為45.6±8.2d，B組為44.2±7.4d，C組為42.6±7.9d，3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。A組患者有生育要求的為22例、B組為32例、C組為30例，于治療后4～6個月內(nèi)對其行子宮輸卵管碘油造影，結(jié)果患側(cè)輸卵管通暢率A組為86.4%(19/22)，B組為90.6%(29/32)，C組93.3%(28/30)，3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 不良反應(yīng)

不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、白細胞下降、頭痛、頭暈等，經(jīng)對癥治療后癥狀消失，均無嚴重骨髓抑制發(fā)生。A組不良反應(yīng)發(fā)生率為32.5% (13/40)，B組為27.5%(11/40)，C組為20.0%(8/40)，C組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于于A、B組，差異有顯著性(P 均＜0.05)。

3 討論

異位妊娠是指受精卵于子宮體腔以外著床，近年來由于盆腔炎發(fā)病率的增加、助孕技術(shù)的應(yīng)用、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)及不潔性生活史的增加等因素，其發(fā)病率呈上升趨勢。異位妊娠的治療方法主要有手術(shù)治療及保守治療。傳統(tǒng)治療方法為手術(shù)治療，包括剖腹探查和腹腔鏡下患側(cè)輸卵管部分或全部切除術(shù)及輸卵管開窗取胚術(shù)等。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)、陰道超聲、血β-HCG 檢測的應(yīng)用，早期診斷異位妊娠成為可能，為保守治療提供了時機和條件。藥物保守治療異位妊娠作為一種非創(chuàng)傷性治療方法，因不開腹，且可避免過多的輸卵管損傷，保留患者生育功能，因而越來越受到患者和醫(yī)務(wù)人員的重視。

甲氨蝶呤是一種抗代謝類抗腫瘤藥物，對滋養(yǎng)細胞高度敏感，為葉酸拮抗劑，干擾DNA 的合成，破壞絨毛，使滋養(yǎng)細胞死亡，胚胎停止發(fā)育，并逐步被吸收。在異位妊娠的保守治療中單次肌肉注射甲氨蝶呤不僅給藥簡便，而且作用安全，但單一用藥效果并不令人滿意，有時需用藥幾個療程，才能收到較為滿意的臨床效果。米非司酮屬于孕酮拮抗劑，具有強烈的抗孕激素活性，與孕激素受體競爭性的結(jié)合，可以對靶器官水平的孕酮起到阻斷作用，抑制滋養(yǎng)細胞增殖，使蛻膜、絨毛組織變性，促內(nèi)源性前列腺素釋放，黃體溶解，從而使依賴黃體發(fā)育的胚囊壞死。米非司酮具有較高的安全性，生殖毒性也不明顯。中藥異位妊娠方加味，主要成分為赤芍、桃仁、丹參、三棱、元胡、天花粉、紫草、蜈蚣、莪術(shù)等，能改善局部血循環(huán)，活血化瘀，促進包塊的吸收，并通過配合甲氨蝶呤的使用，發(fā)揮阻止滋養(yǎng)細胞及胚胎的生長的作用。

本資料治療后臨床有效率、遠近期效果甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮和聯(lián)合中藥組均明顯優(yōu)于單用甲氨蝶呤組(P 均＜0.05)，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮和聯(lián)合中藥組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);不良反應(yīng)發(fā)生率甲氨蝶呤聯(lián)合中藥組明顯低于甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮組和單用甲氨蝶呤。說明甲氨蝶呤和米非司酮二者協(xié)同治療異位妊娠，可加速絨毛、胚囊壞死，提高近、遠期療效;另外，米非司酮口服毒副反應(yīng)較小，安全性強，而且使兩次使用甲氨蝶呤的可能性明顯降低。甲氨蝶呤聯(lián)合中藥治療異位妊娠方法簡單、副反應(yīng)小，尤其適合有生育要求者。