曾德志，樊學(xué)文，王兵華

(湖北科技學(xué)院附屬第二醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

國產(chǎn)氯氮平口腔崩解片(商品名:啟蘭)在臨床使用時(shí)間不久，我們使用本品對(duì)60例難治性精神分裂癥(TRS)患者進(jìn)行了觀察治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇2010年1月至2011年6月在我院精神科住院的精神分裂癥患者，總病程6年以上;至少接受過3 種(其中有2 兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)不同)抗精神病藥物規(guī)范系統(tǒng)治療，治療劑量折合氯丙嗪為600mg/d 以上，治療時(shí)間12周以上，但療效很差(至少存在2個(gè)明顯癥狀)，達(dá)不到顯效標(biāo)準(zhǔn);入組時(shí)陽性和陰性癥狀量表(the positive and negative syndrome scale，PANSS)評(píng)分≥60分;排除軀體及腦器質(zhì)性疾病、智能障礙及慢性衰退型精神分裂癥和妊娠哺乳期婦女［1］?；颊吣挲g在18～65歲之間，未使用過氯氮平治療且無明顯禁忌，患者家屬在告知本研究的意義、目的和具體實(shí)施辦法后，表示愿意積極配合本研究的完成。

共收集64例，其中男36例，女28例;年齡24～60歲，平均(40.25±12.65)歲;文化程度:小學(xué)及以下16例，初中24例，高中及以上24例;首次發(fā)病年齡14～38歲，中位數(shù)26歲;首次發(fā)病疾病分型:偏執(zhí)型32例，青春型9例，單純型4例，緊張型3例，未定型16例;總病程6～22年，中位數(shù)12年;住院次數(shù)3～12次，中位數(shù)7次;累計(jì)住院時(shí)間8～164個(gè)月，中位數(shù)62個(gè)月。

入組前用藥情況:按足量持續(xù)使用3個(gè)月以上抗精神病藥品種計(jì)算。使用過典型抗精神病藥46例，其中舒必利38例、氯丙嗪36例、奮乃靜28例、三氟拉嗪16例、氟哌啶醇12例;使用過非典型抗精神病藥48例，其中利培酮36例、齊拉西酮24例、阿立哌唑18例，喹硫平14例;單用6例，聯(lián)用58例。

1.2 治療方法

采用交叉漸增漸減法停用原用抗精神病藥，入組后所有患者單用氯氮平口腔崩解片(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))治療，初始劑量50mg/d，在2～3周內(nèi)漸增至500mg/d，以后根據(jù)患者的反應(yīng)酌情調(diào)整治療劑量，最大用至600mg/d，本組研究期間平均治療劑量(475.55±84.25)mg/d。在嚴(yán)密觀察下連續(xù)治療12周，其間不合用其他對(duì)精神分裂癥有治療作用的藥物或MECT 等治療，出現(xiàn)不良反應(yīng)如患者不能耐受再酌情對(duì)癥處理。

1.3 評(píng)定項(xiàng)目

采用PANSS 評(píng)定患者病情，臨床療效以PANSS 總分減分率進(jìn)行判定，減分率＜25%為無效，≥25%為好轉(zhuǎn)，≥50%為顯著進(jìn)步，≥75%為臨床治愈。用副反應(yīng)量表(the treatment emergent side effect scale，TESS)評(píng)定不良反應(yīng)。在入組時(shí)和入組后2、4、8、12周末各評(píng)定1次。由2名高年資精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)量表評(píng)分，評(píng)定前集中培訓(xùn)，并進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)，一致性檢驗(yàn)Kappa 值為0.90～0.94。同時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)、血糖血脂、肝腎功能、心電圖和體質(zhì)量，觀察不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)臨床療效和不良反應(yīng)采用描述性統(tǒng)計(jì)，干預(yù)前、后PANSS 評(píng)分比較，采用t 檢驗(yàn)，設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在治療過程中有2例出現(xiàn)粒細(xì)胞減少跡象，2例出現(xiàn)中毒性意識(shí)模糊，共4例患者退出研究，脫落率6.25%;其余病例均完成了研究，最后納入統(tǒng)計(jì)分析為60例。

在入組后第12周末，根據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)判定，臨床治愈24例，顯著進(jìn)步15例，好轉(zhuǎn)14例，無效7例。治愈率40.00%，總有效率(無效除外)88.33%。在入組后第2、4、8、12周末，本組PANSS 總分和各因子分均較入組時(shí)顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

完成研究的60例患者中，出現(xiàn)活動(dòng)減少29例，嗜睡27例，口干鼻塞15例，唾液增多8例，心動(dòng)過速31例，體質(zhì)量增加6例，但患者尚可耐受，未影響治療。除脫落病例外，未發(fā)現(xiàn)血液、代謝和心、肝、腎等方面的毒副反應(yīng)。不良反應(yīng)總發(fā)生率56.67%(34/60)。

表1 本組治療前、后PANSS 評(píng)分比較(分，)

3 討論

TRS 的治療一直是精神科臨床一個(gè)非常棘手的問題，有研究指出，有20%～30%的精神分裂癥患者屬于難治病例，他們對(duì)抗精神病藥物缺少反應(yīng)，臨床療效很差或完全無效，甚至病情惡化［2］。隨著新型非典型抗精神病藥物的不斷問世并廣泛應(yīng)用于臨床，TRS 患者預(yù)后有了一定程度的改善，但仍不很理想。目前氯氮平被公認(rèn)為難治性精神分裂癥的最佳藥物及金標(biāo)準(zhǔn)，大量的研究結(jié)果表明，氯氮平對(duì)TRS 的療效顯著優(yōu)于其他抗精神病藥物甚至抗精神病藥聯(lián)合治療［3］。但氯氮平也存在不良反應(yīng)多的缺陷，特別是可引起粒細(xì)胞減少與糖脂代謝異常限制了它的使用。而氯氮平普通片劑因?yàn)槲犊?、口感差、服藥片?shù)過多等原因容易導(dǎo)致患者的依從性下降。

國產(chǎn)氯氮平口腔崩解片是新近上市的一種氯氮平制劑，使用時(shí)無需水送服，在口腔內(nèi)遇唾液即能自動(dòng)崩解或溶解，并能通過口腔、咽部、食道、胃部黏膜迅速吸收進(jìn)入血液循環(huán)，發(fā)揮治療作用，因?yàn)闊o第一關(guān)卡效應(yīng)，破壞較少，同時(shí)因?yàn)橹谱鞴に嚲?xì)，所含雜質(zhì)少，產(chǎn)品規(guī)格為0.1g/片(普通片劑為25mg/片)，具有口感好、吸收快、生物利用度高，服藥片數(shù)較少等優(yōu)點(diǎn)，是吞咽困難、無法自主服藥及服藥不配合患者的理想口服制劑，也是需要長(zhǎng)期大劑量服藥患者的理想選擇，可以使不配合服藥的患者順利完成服藥，提高治療效果，減少不良反應(yīng)，提高患者服藥依從性。

本研究結(jié)果顯示，本組TRS 患者經(jīng)過治療后，PANSS 各因子分和總分均較入組時(shí)顯著下降，而且療效有累計(jì)效應(yīng)，減分從第2周開始一直持續(xù)到研究結(jié)束。第12周末，臨床治愈率和有效率分別達(dá)到40.00%和88.33%，稍高于韓從社等人用普通氯氮平片治療TRS 的結(jié)果(分別為25.8%和80.65%)，表明國產(chǎn)氯氮平口腔崩解片(啟蘭)對(duì)TRS 有一定的療效。不良反應(yīng)與普通片劑相似，發(fā)生率較高，但患者尚可耐受，經(jīng)過對(duì)癥處理或隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸減輕或消失，對(duì)繼續(xù)治療不構(gòu)成影響，除了4例因嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生脫落外，其余患者均順利完成了研究，對(duì)服用本品無抱怨，表現(xiàn)出良好的依從性。因此，我們認(rèn)為，對(duì)于TRS，國產(chǎn)氯氮平口腔崩解片的療效是肯定的，在嚴(yán)密觀察下，逐步加量規(guī)范治療，仍然是比較安全的，而且患者的依從性好，那么，對(duì)于其他藥物治療無效的難治病例，使用本品治療應(yīng)該是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

［1］段武剛，曾德志，羅建武，等.寧心湯對(duì)難治性精神分裂癥治療的增效作用［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2010，20(3):188

［2］王繼才，陳曉崗.難治性精神分裂癥［J］.國際精神病學(xué)雜志，2009，36(1)12

［3］郝偉.精神科疾病臨床診療規(guī)范教程［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009:187

［4］韓從社，王升，宋紅梅，等.齊拉西酮和氯氮平治療難治性精神分裂癥的隨機(jī)對(duì)照研究［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2008，20(23):2758