西安市第九醫(yī)院內(nèi)分泌科（西安710054） 左 紅 王述進(jìn) 楊 華 馮 佳 馬 磊 牛 瑜 劉旭峰

我國(guó)糖尿病發(fā)病率呈逐漸增加趨勢(shì)，約12%～25%的糖尿病患者在病程進(jìn)展中可并發(fā)足部潰瘍［1］。糖尿病足患者中視網(wǎng)膜病變發(fā)生率増高［2－3］。本研究選取我院2008年1月至2011年6月住院的糖尿病足（DF）患者42例與糖尿病未合并足病（NDF）患者80例，比較其視網(wǎng)膜病變（DR）患病率，并初步分析其發(fā)病的危險(xiǎn)因素，為糖尿病足及其并發(fā)癥的防治提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 2型糖尿病并發(fā)糖尿病足患者42例，男35例，女7例，平均年齡58±12．8歲。另隨機(jī)選取同期住院的2型糖尿病無(wú)并發(fā)足病患者80例，男68例，女12例，平均年齡62±13．4歲。兩組年齡及性別組成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。詳細(xì)記錄每例患者糖尿病病程、初入院時(shí)糖化血紅蛋白、血壓。糖尿病足患者按 Wagner分級(jí)法：I級(jí)，即淺表潰瘍21例；II級(jí)，即深部潰瘍3例；III級(jí)，即合并深部感染13例；IV級(jí)，即有局部壞疽5例。糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)由眼科醫(yī)生進(jìn)行眼底檢查，部分患者行眼底熒光造影以確診，依據(jù)1985年全國(guó)眼底病會(huì)議指定的標(biāo)準(zhǔn)，分為單純型和增殖型。糖尿病腎病的診斷：患者尿蛋白陽(yáng)性，或尿白蛋白/肌酐＞2．5。

2 方 法 采用德國(guó)Sie mens Healthcare Diagnostics Products Gmb H公司生產(chǎn)的試劑盒，用免疫比濁法測(cè)定血漿hs C－RP水平（正常值＜3 mg/L）。采用法國(guó)Diagnostica Stago公司生產(chǎn)的凝血分析儀磁珠法測(cè)定血漿纖維蛋白原水平（參考值2～4g/L）

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1 兩組DR的發(fā)病率比較 見(jiàn)表1。DF組患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率為81%，顯著高于NDF組15%，其中，DF組患糖尿病視網(wǎng)膜病變單純型占62%，增殖型占19%，分別顯著高于NDF組的12．5%及2．5%（P 值均小于0．001）。

表1 DF組與NDF組DR發(fā)病率比較

2 兩組病程、高血壓患病率、糖尿病腎?。―N）發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。DF組病程9．6±4．5年，顯著高于NDF組6．7±3．7年（P＜0．001）。DF組高血壓患病率71．4%，顯著高于 NDF組31．2%（P＜0．001）。DF組 Hb A1c均值（9．9±2．1）%，顯著高于NDF組（8．8±1．4）%（P＜0．05）。DF組 DN 發(fā)生率88．1%，顯著高于 NDF組40%（P＜0．001）。

表2 兩組病程、高血壓患病率、DN發(fā)生率比較

3 兩組血漿Fib與hs－CRP比較 DF組Fib均值5．4±0．71g/L，顯著高于 NDF組2．9±0．58（P＜0．001）。DF組hs－CRP均值28．72±39．84 mg/L，顯著高于NDF組3．03±0．56（P＜0．001）。

討 論

糖尿病足是糖尿病患者嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致死、致殘的重要原因。本研究中，糖尿病足病患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率為81%，顯著高于糖尿病未合并足病患者15%，與以往研究結(jié)果一致［2－3］（P＜0．001）。糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素復(fù)雜：已經(jīng)確定的因素有糖尿病病程、高血糖、高血壓、患糖尿病腎病等［4］。而病程、高血壓、Hb A1c亦是糖尿病足患病的危險(xiǎn)因素［5－6］。本研究的糖尿病足組患者中，其病程、高血壓的患病率、DN發(fā)生率和Hb A1c均顯著高于NDF組，表明病程、高血壓、Hb A1c及DN可能是DF、DR發(fā)病的共同的危險(xiǎn)因素。Nguyen等［7］研究顯示，在矯正了這些確定的危險(xiǎn)因素的影響之后，纖維蛋白原等一些凝血及炎癥因子與糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生關(guān)系較小。但也有一些相反的結(jié)果，Vekasi等［8－9］報(bào)道伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變的2型糖尿病患者中可見(jiàn)到FIB水平上升。本研究中，糖尿病足患者血漿hs－CRP、Fib水平均顯著高于無(wú)足病患者（P＜0．001）。

DR的發(fā)病機(jī)制尚未明了，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為糖尿病為自身炎癥性疾病，炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化全程中起著重要作用，炎癥介導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷也是糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)病的原因之一。凝血－纖溶功能紊亂及炎癥反應(yīng)在DR的發(fā)病機(jī)制中起重要的作用。糖尿病足屬于中醫(yī)的“消渴”，“脫疽”，“筋疽”，“脈痹”的范疇，在糖尿病足病的病機(jī)中，“陰虛、血瘀”普遍存在［10］。

CRP是一種主要由肝臟合成的非糖基化聚合蛋白質(zhì)，是炎癥的急性時(shí)相蛋白中最敏感的指標(biāo)。研究表明CRP是2型糖尿病及其大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因子，也與糖尿病微血管病變有關(guān)，并參與病變的發(fā)生、發(fā)展［11］。本組糖尿病足患者CRP明顯高于糖尿病未合并足病組患者，且該組患者DR患病率升高，表明足病患者潰瘍致CRP等炎癥因子升高，從而介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，是導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變發(fā)生率上升的危險(xiǎn)因素之一。

血漿Fib既是炎性標(biāo)志物又是凝血因子，當(dāng)機(jī)體受損傷或炎癥刺激時(shí)，其血漿濃度成倍升高。Fib及其降解產(chǎn)物可直接激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)粘附分子表達(dá)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷可刺激血小板凝集并釋放細(xì)胞因子，而促使內(nèi)皮細(xì)胞合成、釋放纖溶酶原激活物抑制物，導(dǎo)致血漿FIB降解減慢，增加局部血栓形成幾率。其結(jié)果造成視網(wǎng)膜微血管血栓形成，微循環(huán)缺血、缺氧，致毛細(xì)血管通透性增加，出現(xiàn)滲出、出血，而部分存活的視網(wǎng)膜在缺氧環(huán)境下，形成微血管瘤。本研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病伴DR個(gè)患者中其血漿FIB水平升高，與Vekasi等［8］結(jié)果一致，提示DF患者的凝血－纖溶系統(tǒng)功能紊亂與該組患者DR的發(fā)病關(guān)系密切。故應(yīng)重視糖尿病足患者的視網(wǎng)膜病變合并情況，應(yīng)對(duì)其可能的多種致病危險(xiǎn)因子包括高血壓的患病情況、Hb A1c、DN合并情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)其血漿hs－CRP、Fib水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。有效地降糖、降壓、發(fā)現(xiàn)并治療糖尿病腎病，并同時(shí)積極地抗炎、抗凝治療，對(duì)防治DF患者DR的發(fā)生、發(fā)展具有重要的臨床意義。

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