魏 錦 李 彤 趙成秀 段大為 張 強 侯躍龍 陸海濱

△通訊作者 E-mail:litong@126.com

體外膜肺氧合（ECMO）已廣泛應(yīng)用于危重患者心肺輔助手術(shù)中，并取得了較好的臨床效果。但在輔助不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）中報道不多。本研究旨在觀察ECMO輔助不停跳CABG對炎性介質(zhì)的影響，并與體外循環(huán)停跳下冠狀動脈旁路移植術(shù)（CCABG）及非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCABG）進(jìn)行比較，對ECMO輔助不停跳手術(shù)療效進(jìn)行評價及考察其對患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年11月—2010年12月于本院就診并接受外科手術(shù)治療的冠心病患者45例，依手術(shù)方法不同分為3組。常規(guī)體外循環(huán)輔助下CABG手術(shù)組（A組）15例，男11例，女4例，平均年齡（62.3±4.8）歲，體質(zhì)量（70.1±7.4）kg；ECMO輔助下不停跳CABG手術(shù)組（B組）15例，男9例，女6例，平均年齡（73±4.4）歲，體質(zhì)量（70.3±6.7）kg；OPCABG組（C組）15例，男8例，女7例，平均年齡（63.1±5.9）歲，體質(zhì)量（69.2±5.6）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為55歲以上心絞痛頻繁發(fā)作且內(nèi)科治療不能緩解的冠心病患者，冠脈造影示左主干狹窄病變大于70%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近3個月內(nèi)有新發(fā)心肌梗死患者。（2）近3月曾有嚴(yán)重感染患者。（3）6個月內(nèi)曾接受手術(shù)治療患者。（4）未經(jīng)治療的自身免疫系統(tǒng)疾病患者。各組患者性別（χ2=1.324）、體質(zhì)量（F=0.012）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=12.314，P<0.05），其中C組術(shù)后死亡1例，統(tǒng)計資料缺失，排除出組。

1.2 方法 3組均于氣管插管靜吸復(fù)合麻醉下手術(shù)，采取胸骨正中切口，獲取乳內(nèi)動脈、橈動脈和大隱靜脈備用，一般做左乳內(nèi)動脈（LIMA）與前降支（LAD）吻合，橈動脈、大隱靜脈與其他冠狀動脈分支吻合。術(shù)畢，魚精蛋白中和肝素，置心包腔和縱隔引流管引流，嚴(yán)密止血，逐層關(guān)胸并送入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）監(jiān)護(hù)治療。A組：均在淺低溫下手術(shù)，采用Stockert C人工心肺機，Dideco膜肺，預(yù)充液用乳酸鈉林格注射液和血定安，預(yù)充總量1 500~2 000 mL；給予肝素3 mg/kg，常規(guī)建立體外循環(huán)，術(shù)中維持全血活化凝血時間（ACT）>480 s，轉(zhuǎn)流中灌注流量為1.8~2.4 L/（min·m2），維持平均動脈壓40~70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）?；颊卟捎弥鲃用}順行灌注聯(lián)合冠狀靜脈竇逆行灌注停跳液。B組：采用Medtronic離心泵及EC?MO肝素涂層管路，給予肝素1 mg/kg，維持ACT>300 s，經(jīng)股動、靜脈建立ECMO，術(shù)中使用Medtronic固定器固定術(shù)野，灌注流量為1.8~2.4 L（/min·m2），維持平均動脈壓60~80 mm Hg。C組：靜脈應(yīng)用肝素1 mg/kg，維持ACT>300 s，切開心包并懸吊，調(diào)整牽引線和填墊紗布，并根據(jù)術(shù)野變換體位充分暴露冠狀動脈各支，術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物等維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，備好體外循環(huán)，必要時轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 各 組患者均在麻醉誘導(dǎo)前（T1）、轉(zhuǎn)流或開胸后10 min（T2）、停機后/術(shù)后即刻（T3）、術(shù)后4 h（T4）、術(shù)后24 h（T5）分別采集2 mL血液，監(jiān)測3組患者腫瘤壞死因子（TNF）-α、白介素（IL）-6和IL-8炎性因子變化規(guī)律。檢驗樣本放入促凝處理后靜置，3 000 r/min離心10 min，收集上層血清后分裝，置于低溫冰箱，-20℃保存?zhèn)溆?。采用美國Bio?source公司提供試劑盒，經(jīng)ELISA法檢測TNF-α、IL-6和IL-8的變化水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采 用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料采用卡方分析，計量資料用±s表示，采用重復(fù)測量資料的方差分析，多樣本間均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較用SNK-q法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者術(shù)后TNF-α、IL-6和IL-8的時間效應(yīng)、不同手術(shù)方式及兩因素交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。各組的3個指標(biāo)水平于T1~T4時呈增加趨勢，T4時達(dá)到高峰。B、C組T3時TNF-α、IL-6及IL-8濃度均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但B、C兩組各時間點不同炎性因子差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。3組其他時點各炎性因子差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1~3。

Table 1 Comparison of TNF-α between two groups表1 各組TNF-α的變化比較 （ng/L ±s）

Table 1 Comparison of TNF-α between two groups表1 各組TNF-α的變化比較 （ng/L ±s）

F組間 =5.384**，F(xiàn)時間 =27.984**，F(xiàn)交互 =87.433**；*P<0.05，**P<0.01

組別A組B組C組q A∶B A∶C B∶C n 15 15 14 T1 14.5±2.3 14.9±2.6 14.7±2.3 1.374 1.110 1.146 T2 17.3±2.3 17.1±1.6 16.9±3.8 1.210 1.384 1.252 T3 26.2±3.3 19.6±4.2 19.3±4.6 4.628*3.927*1.322 T4 44.3±12.9 44.6±12.8 46.8±15.2 2.781 2.315 2.133 T5 20.0±2.8 19.1±2.9 21.0±3.4 1.737 1.659 0.865

Table 2 Comparison of IL-6 between two groups表2 各組IL-6的變化比較 （ng/L±s）

Table 2 Comparison of IL-6 between two groups表2 各組IL-6的變化比較 （ng/L±s）

F組間=7.978**，F(xiàn)時間=32.584**，F(xiàn)交互=112.137**；*P<0.05，**P<0.01

組別A組B組C組q A∶B A∶C B∶C n 15 15 14 T1 6.1±1.8 6.4±2.1 6.2±1.8 2.532 1.831 1.664 T2 17.1±3.7 16.4±3.9 15.8±4.2 1.353 1.669 1.573 T3 40.2±7.7 35.3±5.2 30.8±6.9 5.671**3.996*1.764 T4 49.5±11.4 49.3±10.7 50.3±10.1 2.596 2.315 1.755 T5 21.9±5.9 23.1±4.2 23.5±6.3 2.530 1.659 1.222

Table 3 Comparison of IL-8 between two groups表3 各組IL-8的變化比較 （ng/L，±s）

Table 3 Comparison of IL-8 between two groups表3 各組IL-8的變化比較 （ng/L，±s）

F組間=5.796**，F(xiàn)時間=43.881**，F(xiàn)交互=94.785**；*P<0.05，**P<0.01

組別A組B組C組q A∶B A∶C B∶C n 15 15 14 T1 6.4±2.1 6.8±1.3 6.3±1.6 2.281 1.774 2.356 T2 25.7±11.0 24.3±10.2 23.6±19 1.684 1.887 1.475 T5 42.3±18.0 42.3±14.1 41.3±11.2 2.196 3.172 1.205 T3 90.2±17.9 70.4±13.8 68.9±28.4 8.702**5.113*3.127 T4 110.6±32.9 111.0±26.3 113.0±30.3 2.897 2.056 2.896

3 討論

冠心病外科治療主要包括OPCABG和CCABG。CCABG可提供相對穩(wěn)定的術(shù)野。有研究認(rèn)為，CCABG更適合老年及危重患者，并且長期生存率和生存質(zhì)量要優(yōu)于OPCABG，但是常規(guī)體外循環(huán)使用的管道和氧合器是非生物相容性材料，容易引起明顯的全身炎性反性及血液損傷，增加并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率[1]。OPCABG可以使心肺避免缺血性損傷及低溫的影響，具有降低手術(shù)風(fēng)險和減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點。但近來研究顯示，OPCABG組患者的再次住院及心血管終端事件死亡率要高于CCABG患者，再血管化的完全程度及冠脈橋的遠(yuǎn)期通暢率較低[2-3]。另外，對于危重患者OPCABG中搬動心臟，切開靶血管時對心律和血液動力學(xué)影響很大，術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)心功能惡化的患者比例升高，增加了死亡率[4]。

鑒于上述原因，越來越多的學(xué)者將輔助裝置用于高危冠心病患者手術(shù)以減少手術(shù)風(fēng)險。李彤等[5]將ECMO輔助用于OPCABG，亦稱Mini Bypass[6-7]，其管路使用肝素涂層材料，減少炎癥反應(yīng)、保護(hù)血小板及凝血因子，為CABG患者提供了相對穩(wěn)定血流動力學(xué)減輕對機體的損害。該術(shù)式開辟了一條新的手術(shù)途徑，擴大了危重患者手術(shù)適應(yīng)證取得較好療效。本研究筆者將ECMO管路改裝成ECMO及CPB相互轉(zhuǎn)換管路，增加回收器，術(shù)中預(yù)充完之后將回收器用于回收血液，術(shù)后用血液回收機清洗避免了非涂層管路對血液的影響作用。本研究結(jié)果顯示，3組炎性反應(yīng)結(jié)果均較術(shù)前增高，直到術(shù)后24 h仍在較高水平，考慮主要與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，ECMO組術(shù)后炎性介質(zhì)與CPB組相比有所減低，減輕了術(shù)后早期肺功能的損傷。本研究中ECMO輔助不停跳CABG術(shù)后炎性反應(yīng)變化雖然較術(shù)前無明顯的優(yōu)勢，但2組年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ECMO輔助不停跳CABG組的患者多為高齡危重患者，但該術(shù)式并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，因此該術(shù)式可能為這些患者手術(shù)開辟了一條新的救治途徑，并且該術(shù)式提供了持續(xù)的有氧灌注，手術(shù)時血液動力學(xué)較穩(wěn)定，保證了危重患者的組織灌注及手術(shù)安全。

綜上所述，高齡危重患者可在ECMO輔助心臟跳動下安全地進(jìn)行CABG。ECMO輔助心臟不停跳對于嚴(yán)重左心功能衰竭的患者可以達(dá)到完全徹底的再血管化，并能取得良好的近期療效。ECMO技術(shù)在不停跳CABG中的運用，既可減輕CPB引起的炎性反應(yīng)，又可彌補OPCABG中搬動心臟，切開靶血管時對心律和血液動力學(xué)影響及無法完全再血管化的缺點，具有較好的應(yīng)用前景。

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