李玉新 王振香 陳洪巖 高艷立 秦學(xué)娟 龐惠青

子宮動脈血管網(wǎng)的詳細(xì)狀況對于指導(dǎo)部分婦產(chǎn)科疾病的診斷和治療具有積極的意義[1]。經(jīng)腹超聲可較清晰地顯示子宮弓狀動脈血流并記錄到脈沖多普勒頻譜（pulsed wave doppler，PW）。但目前尚少見有關(guān)子宮弓狀動脈正常波形的描述及PW參考值范圍的文獻(xiàn)報道。本研究旨在通過對正常育齡女性子宮弓狀動脈的PW檢測，建立子宮弓狀動脈經(jīng)腹PW檢查的正常波形及參考值范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料 （1）研究對象：選取2009年1—6月于我院進(jìn)行體檢的月經(jīng)正常，均未妊娠，無子宮肌瘤、子宮肌腺癥等子宮異常及高血壓、糖尿病的育齡女性260例，其中8例（增殖期6例，分泌期2例）因過度肥胖、子宮后位（檢測平面深度≥10 cm），不能清楚顯示弓狀動脈。實際收錄252例，年齡17~50歲，平均（31±7）歲，其中增殖期140例，共280支弓狀動脈；分泌期112例，224支弓狀動脈。（2）儀器：使用GE LOGIQ S6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭4 C，4~5.5 MHz。所有受檢者檢查由高年資主管技師專人操作。

1.2 方法 患者適當(dāng)充盈膀胱，首先使用二維灰階超聲掃查子宮，確定子宮位置、輪廓，橫切面顯示出子宮二維全貌，在近宮底處可見子宮內(nèi)膜水平，打開彩色多普勒血流顯像（col?or doppler flow imaging，CDFI）采樣容積，可見到環(huán)繞子宮肌層外1/3的子宮弓狀動脈呈短棒狀、方向不一致的血流信號，打開PW將取樣線放置在比較穩(wěn)定的CDFI信號上，調(diào)整PW采樣容積大?。?~4 mm，一般在2 mm左右）、角度（<60°），囑受檢者淺呼吸或屏氣，左、右兩側(cè)分別記錄并保存PW頻譜圖。

1.3 觀察及測量內(nèi)容 （1）觀察PW波形。舒張期有血流顯像為雙峰形，無血流顯像為單峰形。⑵測量收縮期最大流速（Vs）、舒張期最低流速（Vd），計算阻力指數(shù)（RI）、脈動指數(shù)（PI）。將所存的患者Vs、Vd、RI、PI（第二、三類波型Vd計為0；RI計為1；PI不計）按增殖期（左、右）、分泌期（左、右）分組考察各指標(biāo)的計數(shù)情況，同時為考察年齡因素的差異，將患者分為<30歲，30~39歲，>39歲進(jìn)行觀察，最后得出本研究的參考值范圍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件處理，正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用t檢驗，方差不齊時，使用u檢驗；多組間比較采用方差分析，方差不齊時，采用多樣本秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 波型 雙峰形：包括舒張期血流切跡未達(dá)基線者，為第一類，見圖1A；舒張期血流切跡達(dá)基線即血流有中斷為第二類，見圖1B；PW單峰形為第三類，見圖1C。子宮弓狀動脈95.2%（480/504）舒張期有血流，PW波呈雙峰形，4.8%（24/504）舒張期無血流顯像，PW呈單峰形，見表1。

Figure 1 The typing of spectral Doppler waveform圖1 頻譜多普勒波形分型

Table 1 The PW waveform of arcuate artery表1 弓狀動脈PW波型表現(xiàn) 支（%）

2.2 血流指標(biāo)比較 增殖期與分泌期左、右2側(cè)血流指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2、3。增殖期與分泌期血流指標(biāo)，不同年齡組血流指標(biāo)比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4、5。

Table 2 Blood flow parameters of PW in proliferative phase表2 增殖期PW血流指標(biāo) （ ±s）

Table 2 Blood flow parameters of PW in proliferative phase表2 增殖期PW血流指標(biāo) （ ±s）

*PI左側(cè)81支，右側(cè)80支；均P>0.05，表3~5同

項目左側(cè)右側(cè)u或t n 140 140 Vs（cm/s）24.69±11.30 22.87±9.45 1.462 Vd（cm/s）6.23±3.64 5.43±3.70 1.824 PI*1.43±0.37 1.45±0.38 0.338 RI 0.85±0.15 0.85±0.15 0.000

Table 3 Blood flow parameters of PW in secretory phase表3 分泌期PW血流指標(biāo) （ ±s）

Table 3 Blood flow parameters of PW in secretory phase表3 分泌期PW血流指標(biāo) （ ±s）

*PI左側(cè)62支，右側(cè)64支

項目左側(cè)右側(cè)t n 112 112 Vs（cm/s）24.65±10.73 22.83±9.63 1.336 Vd（cm/s）5.69±3.60 5.65±3.63 0.083 PI*1.47±0.37 1.47±0.39 0.000 RI 0.88±0.14 0.87±0.15 0.516

Table 4 Pulsed wave of arcuate artery blood flow parameters in proliferative and secretory phases表4 增殖期與分泌期弓狀動脈PW血流指標(biāo) （ ±s）

Table 4 Pulsed wave of arcuate artery blood flow parameters in proliferative and secretory phases表4 增殖期與分泌期弓狀動脈PW血流指標(biāo) （ ±s）

*PI增殖期161支；分泌期126支

項目增殖期分泌期t n 280 224 Vs（cm/s）23.77±10.43 23.74±10.21 0.032 Vd（cm/s）5.83±3.69 5.67±3.60 0.489 PI*1.44±0.38 1.47±0.38 0.664 RI 0.85±0.15 0.87±0.15 1.487

Table 5 Blood flow parameters of PW in different age groups表5 不同年齡組PW血流指標(biāo) ±s）

Table 5 Blood flow parameters of PW in different age groups表5 不同年齡組PW血流指標(biāo) ±s）

*PI<30歲138支；30~39歲98支；>39歲52支

組別<30歲30歲~39歲>39歲F n 238 196 70 Vs（cm/s）23.82±10.36 23.48±10.36 23.83±8.44 0.068 6 Vd（cm/s）6.05±3.62 5.42±3.74 5.55±3.20 3.055 1 PI*1.44±0.40 1.44±0.39 1.53±0.25 1.233 9 RI 0.85±0.15 0.87±0.15 0.85±0.13 1.102 5

2.3 全部弓狀動脈血流指標(biāo) 全部弓狀動脈PW血流指標(biāo)的均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差及95%參考值范圍，見表6。

Table 6 All blood flow parameters of the PW of arcuate artery表6 全部弓狀動脈PW血流指標(biāo)

3 討論

子宮動脈自髂內(nèi)動脈前干分出，在距宮頸內(nèi)口水平約2 cm橫跨輸尿管達(dá)子宮兩側(cè)緣。主干子宮體支（子宮動脈升支）沿子宮外側(cè)迂曲上行并發(fā)出進(jìn)入子宮肌層的弓狀動脈，弓狀動脈走行于子宮肌層外三分之一處，環(huán)繞子宮分布至子宮的前、后面[2]。超聲檢查時在宮底橫切面（可見宮腔波）上，此處肌壁較厚，既容易顯示肌壁外1/3處的弓狀動脈，又可避開子宮動脈升支的干擾，因此本研究以此處為檢測弓狀動脈的位置。

以往研究認(rèn)為子宮的血流灌注與雌激素和孕酮的循環(huán)水平有關(guān)[3]，Salle等[4]觀察11例接受激素治療者，結(jié)果顯示弓狀動脈在增殖期、排卵期、黃體期RI分別是0.75、0.93、0.72。謝晴等[5]研究結(jié)果表明子宮螺旋動脈在分泌期呈低阻高流速改變最為顯著，弓狀動脈血流指標(biāo)分泌期和增殖期差異無統(tǒng)計學(xué)意義。崔建華等[6]應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒觀察不孕癥子宮動脈及其分支血流，不孕癥與對照組子宮弓狀動脈血流參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

經(jīng)陰道檢查受到未婚女性、月經(jīng)期、陰道畸形及陰道炎癥等[7]限制而不能使用。本研究采用經(jīng)腹彩色PW檢查，結(jié)果與以上學(xué)者采用經(jīng)陰道超聲檢查相同，血流指標(biāo)在增殖期和分泌期差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，且增殖期和分泌期波形亦無明顯差異，考慮原因為弓狀動脈屬小動脈，受體內(nèi)雌、孕激素的分泌周期影響小，故不足以形成血流動力學(xué)上的差異。

本研究中8例因過胖且后位子宮，檢測平面深度≥10 cm，CDFI不能顯示弓狀動脈，考慮原因可能是由于隨著深度的增加，CDFI靈敏度降低[8]。弓狀動脈的波形改變主要表現(xiàn)在舒張期血流。本研究中弓狀動脈56.9%（287/504）舒張期血流無中斷（第一類波形）；38.3%（193/504）舒張期有血流但有中斷（第二類波形）；僅4.8%（24/504）舒張期無血流顯像(第三類波形)呈單峰形；無一例出現(xiàn)舒張期反向血流。子宮弓狀動脈遠(yuǎn)端為子宮放射狀動脈，放射狀動脈穿行于子宮肌壁達(dá)黏膜層，放射狀動脈周圍壓力極高，因此弓狀動脈的遠(yuǎn)端壓力高，出現(xiàn)舒張早期、末期流速下降。

PW波形作為定性分析指標(biāo)受角度等影響比血流指標(biāo)的定量分析小，應(yīng)用方便，可考慮作為主要臨床分析內(nèi)容。子宮弓狀動脈的波形除受心臟功能、血管順應(yīng)性、內(nèi)分泌等因素影響外，它可能還代表子宮肌壁的緊張度（硬度），正常育齡女性弓狀動脈舒張期應(yīng)有血流存在，但可以有血流的中斷。本研究中4.8%的育齡女性舒張期無血流顯像，值得今后進(jìn)一步探討。

弓狀動脈內(nèi)徑較小，因為超聲存在部分容積效應(yīng)很難檢測出真實的小血管內(nèi)徑，只能根據(jù)CDFI所顯示的血流信號來定位、采集PW波形和血流指標(biāo)。弓狀動脈為迂曲走行，不能檢測到很平直的CDFI血流信號，PW采樣容積的角度會出現(xiàn)偏差，影響Vs、Vd值的準(zhǔn)確性。但RI值不受角度的影響。PI值在第一類波形中，由于舒張期血流連續(xù)，其血流指標(biāo)最為可靠，但在第二、三類波形中，由于舒張期血流有中斷或缺失，血流指標(biāo)離散程度大，難以界定參考值范圍。因此，筆者認(rèn)為波形分析及RI血流指標(biāo)可靠、應(yīng)用方便，可做為重要的參考指標(biāo)。

[1]陳春林,黃睿,劉萍,等.人正常立體子宮動脈血管網(wǎng)三維模型的構(gòu)建及意義[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(2):117-120.

[2]李秀芳.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].北京:世界圖書出版社,2002:12.

[3]周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].第4版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2002:1269.

[4]Salle B,Gaucherand P,Rudigoz RC.Transvaginal pulsed color Dop?pler ultrasound in the study of the menstrual cycle[J].Gynecol Ob?stet Biol Reprod(Paris),1994,23(7):767-771.

[5]謝晴,張大鹍,史成興.經(jīng)陰道彩色多普勒對生育期子宮血流的研究[J].實用放射學(xué)雜志,2002,6(18):516-519.

[6]崔建華,劉穎,王興田,等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測卵泡發(fā)育不良不孕癥子宮動脈及其分支血流[J].中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志,2005,11(2):125-127.

[7]吳鐘瑜.實用經(jīng)陰道超聲診斷學(xué)[M].天津:天津科技翻譯出版公司,2008:4.

[8]袁光華,張武,簡文豪,等.超聲診斷基礎(chǔ)與檢查規(guī)范[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2005:39.