王晨秀 霍亞南

血糖檢測是傳統(tǒng)的篩查診斷糖尿病的方法，口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）是被廣泛認同的診斷糖尿?。―M）的金標準，但其本身存在許多不足，如操作麻煩、僅僅反映急性血糖水平、變異性較大等，因此在臨床上應(yīng)用有所限制。反映長期（2~3個月）血糖狀態(tài)且與DM的并發(fā)癥有良好相關(guān)性的糖化血紅蛋白（HbA1c）被認為是篩選和診斷糖尿病更好的指標之一。2009年，美國糖尿病協(xié)會（ADA）、歐洲糖尿病協(xié)會（EASD）、國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）組成的專家委員會推薦HbA1c≥6.5%為診斷非妊娠成人糖尿病的切點[1]。本研究測定了457例糖尿病高危人群的OGTT和HbA1c，以評估HbA1c對中國平原地區(qū)人群DM及糖尿病前期的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 江西省人民醫(yī)院2008年6月—2010年6月為明確DM診斷而就診者和DM高危人群接受DM篩查者共457例，其中男297例，女160例，平均（61.4±13.1）歲。既往均未曾進行過OGTT檢查，未進行飲食控制及藥物治療，未曾診斷為DM或糖耐量異常（IGT）。排除1型糖尿病、妊娠糖尿病及急性應(yīng)激狀態(tài)，各種貧血、慢性瘧疾、大量失血及輸血等情況，未服用激素等升高血紅蛋白類藥物，除外嚴重的肝腎功能損害、中重度高血壓、心功能不全及甲狀腺、腎上腺或垂體等其他內(nèi)分泌疾病。

1.2 方法 受試者清晨空腹抽取靜脈血，空腹血糖（FPG）檢測采用己糖激酶法、肝腎功能檢測采用日立7600-020全自動生化分析儀，HbA1c采用高壓液相親和層析法（美國PRI?MUS公司ultra2儀）。然后，口服75 g無水葡萄糖（溶于250~300 mL水中，5~10 min內(nèi)飲完），服糖后2 h抽取靜脈血，測餐后2 h血糖(PPG)。按照1999年WHO診斷標準，受試者人群分為糖耐量正常（NGT）組、空腹血糖受損（IFG）組、IGT組、IFG+IGT組及DM組。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線判斷切點，計算ROC曲線各點數(shù)據(jù)，并繪制曲線。

2 結(jié)果

2.1 受試者人群臨床及實驗室資料 457例受試者中DM 患者 280例（61.2%），受試者 FPG、PPG、HbA1c檢測結(jié)果，見表1。

Table 1 Clinical data and laboratory results between two groups表1 受試者人群臨床及實驗室資料 （±s）

Table 1 Clinical data and laboratory results between two groups表1 受試者人群臨床及實驗室資料 （±s）

NGT組IFG組IGT組IFG+IGT組DM組81 7 76 13 280 FPG（mmol/L）4.84±0.49 6.50±0.22 5.29±0.81 6.52±0.24 9.97±4.82 PPG（mmol/L）6.05±1.15 6.10±1.05 9.25±0.93 9.11±0.85 16.72±6.30 HbA1c（%）5.99±0.54 6.48±0.64 6.21±0.92 6.32±0.48 9.03±3.17組別 n

2.2 HbA1c、FPG診斷糖尿病的切點 通過繪制ROC曲線，可觀察到HbA1c診斷糖尿病的最佳切點為6.45%，敏感性為0.794，特異性為0.825。FPG診斷糖尿病的最佳切點為6.45 mmol/L，敏感性為0.783，特異性為0.881，見圖1、表2。

2.3 HbA1c、FPG診斷糖尿病前期的切點 通過ROC曲線觀察到HbA1c的曲線趨近于線性，即隨著敏感性的增加，特異性也相同幅度地減小；HbA1c診斷糖尿病前期的最佳切點為5.85%，敏感性為0.583，特異性為0.531。FPG診斷糖尿病前期的切點為5.35 mmol/L，敏感性為0.583，特異性為0.852，見圖2、表2。

Figure 1 ROC curves of HbA1c and FPG in diagnosis of DM圖1HbA1c、FPG診斷DM的ROC曲線

Table 2 Data of different diagnostic criteria表2 不同診斷標準的診斷情況

Figure 2 ROC curve of HbA1c and FPG diagnostic pre-diabetes圖2 HbA1c、FPG診斷糖尿病前期的ROC曲線

2.4 不同診斷標準診斷結(jié)果的比較 280例DM患者，F(xiàn)PG≥7.0 mmol/L而PPG<11.1 mmol/L者有36例，PPG≥11.1 mmol/L而FPG<7.0 mmol/L者有99例。依據(jù)FPG≥7.0 mmol/L為診斷DM的標準時，有99例（35.4%）糖尿病患者漏診；依據(jù)HbA1c≥6.45%為診斷DM的標準時，有59例（21.1%）漏診；依據(jù)FPG≥7.0 mmol/L或HbA1c≥6.45%時有36例（12.9%）DM患者漏診。

3 討論

DM的診斷標準已經(jīng)過了幾十年的變遷，對切點的確定已經(jīng)從“未來發(fā)生癥狀性高血糖相關(guān)的血糖水平”轉(zhuǎn)變到“與并發(fā)癥發(fā)生風險相關(guān)的血糖水平”。HbA1c與糖尿病慢性血管并發(fā)癥之間具有明顯的相關(guān)性?，F(xiàn)有DM診斷方法的缺陷以及使用HbA1c的優(yōu)點促使研究者考慮運用HbA1c來診斷或篩選DM。之前因世界范圍內(nèi)HbA1c測定方法尚未標準化，延緩了HbA1c診斷標準的確立,隨著實驗儀器及檢測方法的標準化，HbA1c已經(jīng)有了不弱于血糖的準確性和精確性[2]。本研究采用高壓液相親和層析法測定HbA1c，具有精密度高、重復(fù)性好、操作簡單、不易受干擾的優(yōu)點，被廣泛認為是測定HbA1c的金標準。其測定的是總糖化血紅蛋白，允許用經(jīng)驗算法計算出“標準的HbA1c”。

2009年，ADA、EASD、IDF共同組織的專家委員會一致推薦使用HbA1c≥6.5%作為DM診斷標準[1]，但是否適用于中國人群還有待于更多循證依據(jù)的出現(xiàn)。目前，國內(nèi)開展了一些有關(guān)HbA1c用于診斷DM的臨床研究，以尋找HbA1c診斷DM的切點。2005年，周翔海等[3]對北京中心地區(qū)的1 118例受試者的研究發(fā)現(xiàn)HbA1c診斷DM切點為6.2%，診斷IGT的切點為5.7%。張建等[4]對108例的糖尿病高危人群的診斷性研究中發(fā)現(xiàn)HbA1c診斷DM的切點為6.35%,敏感性為0.781，特異性為0.909。本研究得出HbA1c診斷T2DM及糖尿病前期HbA1c的切點分別為6.45%及5.85%，與上述研究結(jié)果類似。

在HbA1c、FPG診斷糖尿病前期的ROC曲線中筆者觀察到HbA1c的曲線下面積較小，切點的敏感性及特異性均較低，分別為0.583和0.531，筆者認為HbA1c不適合用于篩查糖尿病前期人群。

與胡耀敏等[5]對上海仁濟醫(yī)院體檢中心的2 298例糖尿病高危人群的研究結(jié)果類似，HbA1c有和FPG接近的敏感性和特異性。本研究發(fā)現(xiàn)FPG的ROC曲線下面積大于HbA1c，說明作為診斷DM的較為經(jīng)典的診斷指標之一，F(xiàn)PG具有較大的診斷價值。本研究中依據(jù)HbA1c≥6.45%診斷T2DM的漏診率為21.1%，小于依據(jù)FPG≥7.0 mmol/L的漏診率，意味著在篩查T2DM時，HbA1c較FPG將更加適合。

在本研究，因FPG升高而被診斷的DM患者少于因PPG升高而被診斷DM的患者,這一現(xiàn)象符合中國DM人群餐后血糖增高明顯的糖代謝特點，這也意味著在中國人群中單獨依據(jù)FPG來診斷DM將導致很大一部分DM患者漏診。僅依據(jù)HbA1c診斷時，漏診率下降至21.1%。依據(jù)FPG≥7.0 mmol/L或HbA1c≥6.5%診斷時，漏診率僅為12.9%。因此可依據(jù)FPG和HbA1c來篩查DM，既簡便、可行且漏診率低。

ADA推薦HbA1c 6.5%的切點，本研究結(jié)果與之相近，因此筆者認為HbA1c6.5%可用于篩查或診斷中國糖尿病人群。HbA1c與FPG合用，提高了糖尿病篩查和診斷的敏感性，降低了漏診率，有利于臨床實際操作。HbA1c不適用于糖尿病前期的診斷。HbA1c診斷DM切點的確立仍需要更多的循證醫(yī)學依據(jù)支持。

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[2]Weykamp C,John WG，Mosa A，et al.The IFCC reference measure?ment system for HbA1c:A 6-year progress report[J].Clin Chem,2008,54(2)：240-248.

[3]周翔海，紀立農(nóng).空腹血糖和糖化血紅蛋白用于篩查糖尿病的研究[J].中華糖尿病雜志，2005，13（3）:203-205.

[4]張建，楊青，張進安，等.糖化血紅蛋白在高危人群診斷2型糖尿病中的價值[J].西安交通大學學報（醫(yī)學版），2010,31（4）:512-514.

[5]胡耀敏，劉偉，陳雅文，等.糖化血紅蛋白用于篩查糖尿病的意義[J].中國糖尿病雜志，2009,17（08）:569-571.