丁玉達(dá) 楊箐巖 劉戈力 鄭榮秀

女孩8歲、男孩9歲前呈現(xiàn)性發(fā)育征象即為性早熟[1]。性早熟的病因很多，可按下丘腦-垂體-性腺軸功能是否提前啟動分為中樞性和外周性性早熟（PPP）兩類。中樞性性早熟是由于下丘腦-垂體-性腺軸的提前啟動，女孩多于男孩?；純涸陬^顱影像學(xué)檢查中不伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的被定義為特發(fā)性中樞性性早熟（ICPP）。筆者對我院兒科內(nèi)分泌門診就診的36例性早熟女童進(jìn)行回顧性分析，患兒初診時均行促性腺激素釋放激素（GnRH）激發(fā)試驗(yàn)（GnRH刺激試驗(yàn)），測量基礎(chǔ)血清雌二醇（E2）水平，行盆腔B超觀察子宮和卵巢形態(tài)并進(jìn)行分析，以探討卵巢、子宮形態(tài)學(xué)檢查對于篩選GnRH激發(fā)試驗(yàn)的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 36例性早熟女童為2009年12月—2011年1月于我院兒科內(nèi)分泌門診就診患兒，年齡3歲零3個月~8歲，均行GnRH激發(fā)試驗(yàn)、骨齡測定、盆腔B超及垂體MRI等相關(guān)檢查。所有患兒均排除腫瘤、罕見綜合征及其他內(nèi)分泌疾病等所致性早熟。其中ICPP和PPP各18例，診斷符合中樞性（真性）性早熟診治指南［2］。所有患兒均隨訪0.5~2年。

1.2 方法

1.2.1 GnRH激發(fā)試驗(yàn) 所有患兒于上午8：00—9：00靜脈注射促性腺激素釋放激素類似物（戈那瑞林），劑量為2.5 μg/kg，最大不超過100 μg，注射前測血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）和E2水平，注射后30 min及60 min分別測FSH值和LH值，檢測采用免疫化學(xué)發(fā)光法，操作嚴(yán)格按試劑說明書進(jìn)行。

1.2.2 子宮和卵巢檢查 采用美國Voluson 730Expert實(shí)時超聲顯像儀，探頭頻率3.5 MHz，測量子宮、卵巢的縱、橫、前后三徑，內(nèi)膜厚度，卵泡數(shù)目及大小。子宮和卵巢容積（V）按以下公式計算：V=（縱徑×橫徑×前后徑）/2。按卵泡最大直徑將患兒分成2組：<4 mm為Ⅰ組，≥4 mm為Ⅱ組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 利用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理；利用SPSS 17.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性早熟女童性激素水平 E2值及GnRH激發(fā)試驗(yàn)30 min及60 min LH/FSH值Ⅱ組較Ⅰ組增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），見表1。

Table 1 Comparison of basic levels of FSH,LH and E2before injection and levels of FSH and LH after stimulation test between two types of ovaries表1 各型卵巢FSH、LH、E2基礎(chǔ)值及激發(fā)后FSH及LH值比較 （±s）

Table 1 Comparison of basic levels of FSH,LH and E2before injection and levels of FSH and LH after stimulation test between two types of ovaries表1 各型卵巢FSH、LH、E2基礎(chǔ)值及激發(fā)后FSH及LH值比較 （±s）

*P＜ 0.05，**P＜ 0.01

LH（IU/L）0.32±0.29 0.49±0.45 1.268 FSH（IU/L）2.52±2.28 2.17±2.00 0.493 E2（IU/L）19.16±7.53 29.67±17.53 2.175*LH（IU/L）6.44±6.57 12.98±12.14 1.891 LH/FSH 0.39±0.26 0.74±0.34 3.370**LH（IU/L）4.78±2.85 8.94±7.94 1.938 FSH（IU/L）15.40±7.05 15.18±7.20 0.284 LH/FSH 0.33±0.18 0.55±0.29 2.678*30 min 60 min FSH（IU/L）15.91±10.29 16.01±10.86 0.029基礎(chǔ)值Ⅰ組Ⅱ組t 15 21組別 nⅠ組Ⅱ組t 15 21組別 nⅠ組Ⅱ組t 15 21組別 n

2.2 性早熟女童子宮、卵巢B超檢測結(jié)果 ICPP及PPP女童卵巢及子宮容積的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），見表2。

2.3 性早熟女童盆腔B超及GnRH激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果相關(guān)性分析 2組患兒盆腔B超所示的最大卵泡直徑、子宮容積、卵巢容積與患兒血清基礎(chǔ)LH水平及靜脈注射戈那瑞林30及60 min后LH/FSH值呈正相關(guān)（P<0.05），最大卵泡直徑及子宮容積與E2值呈正相關(guān)（P<0.05或P<0.01），見表3。

Table 2 Comparison of uterine volume and ovarian volume in girls with precocious puberty表2 性早熟女童子宮、卵巢容積比較 （x ±s）

Table 3 Correlation analysis of GnRH stimulation tests and pelvic ultrasound examination in girls with precocious puberty表3 性早熟女童盆腔B超及GnRH激發(fā)試驗(yàn)各測量結(jié)果相關(guān)性分析 （r）

3 討論

性早熟是一種生長發(fā)育異常，女童ICPP發(fā)病近年有增多趨勢，常造成患兒心理障礙，直接影響正常生活及學(xué)習(xí)[3]。ICPP患兒表現(xiàn)為骨成熟加速，骨骺提前愈合，成年身高矮于一般群體；性發(fā)育提前，月經(jīng)來潮，使得性早熟女童心理成熟程度與生理發(fā)育不相適應(yīng)，易出現(xiàn)心理行為問題。早期診斷、早期治療可抑制青春期發(fā)育提前、延緩第二性征出現(xiàn)、改善成人身高、防止相應(yīng)的社會心理問題出現(xiàn)。

本文結(jié)果表明最大卵泡直徑與基礎(chǔ)水平LH、E2相關(guān)，且與GnRH激發(fā)試驗(yàn)30及60 min LH/FSH值相關(guān)。子宮是E2的靶器官，其發(fā)育呈顯著的雌激素依賴性，本文中子宮容積與血清E2水平相關(guān)。E2除使肌層增厚而致宮體增大外，尚可使子宮內(nèi)膜增厚，但子宮內(nèi)膜只有明顯增生時方可測到，說明B超顯示的卵巢和子宮的形態(tài)學(xué)改變可作為LH和E2升高的組織影像學(xué)印跡。

有研究報道，在青春發(fā)育期前，子宮和卵巢容積隨年齡及體格增長變化不大，一旦青春期啟動，子宮和卵巢開始顯著增大，同時卵泡亦開始逐漸增大[4]。在正常青春期前子宮容積<2 mL，單側(cè)卵巢容積<1 mL[5]。本組患兒的子宮容積、卵巢容積均大于正常值，其中ICPP患兒子宮、卵巢容積增大明顯，子宮容積、卵巢容積與GnRH激發(fā)試驗(yàn)30 min和60 min LH/FSH值存在相關(guān)性。Stranzinger等[6]報道雙側(cè)卵巢增大是中樞性性早熟的可靠依據(jù)，從而提示超聲檢查能直觀顯示性腺-卵巢及性激素的靶器官即子宮的發(fā)育情況，間接推斷患兒內(nèi)分泌激素水平及下丘腦-垂體-性腺軸啟動與否。

GnRH激發(fā)試驗(yàn)雖然是診斷性早熟的金標(biāo)準(zhǔn)，但這項(xiàng)檢查耗時且給患兒帶來一定的痛苦[7]。盆腔B超可觀察卵巢、子宮大小形態(tài)特征，并對卵泡數(shù)目及大小進(jìn)行測量，是一種安全簡便、無創(chuàng)性、簡便易行的方法，能間接反應(yīng)下丘腦-垂體-性腺軸的狀態(tài)。卵巢、子宮形態(tài)學(xué)檢查對于篩選GnRH激發(fā)試驗(yàn)有重要意義，當(dāng)卵巢及子宮大小、形態(tài)接近正常同齡兒童，卵巢內(nèi)未見卵泡或最大卵泡直徑均<4 mm的患兒，可定期隨訪，必要時再行GnRH激發(fā)試驗(yàn)，從而可在一定程度上減輕患兒痛苦，節(jié)約資源。

[1]Prété G,Couto-Silva AC,Trivin C,et al.Idiopathic central preco?cious puberty in girls:presentation factors[J].BMC Pediatr，2008，8:27.

[2]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組.中樞性（真性）性早熟診治指南[J].中華兒科雜志，2007，45(6):426-427.

[3]王澤潤,顧紅娟.滋陰降火中藥治療女童特發(fā)性中樞性性早熟30例[J].天津醫(yī)藥，2004，32(7):452-453.

[4]鄭意楠,李海浪,馬涌泉.盆腔超聲影像檢查在診斷女孩特發(fā)性真性性早熟中的應(yīng)用[J].南京鐵道醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1998，17(3):188-190.

[5]楊敏.超聲檢查在女孩性早熟診斷及治療中的價值[J].中國超聲診斷雜志，2006，7(10):747-750.

[6]Stranzinger E,Strouse PJ.Ultrasound of the pediatric female pelvis[J].Semin Ultrasound CT MR，2008，29(2):98-113.

[7]Kandemir N，Demirbilek H，Oz?n ZA，et al.GnRH stimulation test in precocious puberty:single sample is adequate for diagnosis and dose adjustment[J].J Clin Res Pediatr Endocrinol，2011，3(1):12-17.