沈永菊，冷永新，唐翠松，湯光宇

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院放射科，上海 200072)

Crohn病(Crohn's Disease，CD)稱為局限性腸炎、節(jié)段性腸炎或肉芽腫性腸炎，是一種腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，其發(fā)病機(jī)制不十分清楚，與感染、遺傳、免疫異常等因素的作用有關(guān)，可能為多種致病因素的綜合作用。

Crohn病變范圍較廣，特征性表現(xiàn)為多發(fā)節(jié)段性，呈跳躍式，中間隔以正常腸段。各年齡段均可發(fā)病，以青壯年發(fā)病率最高，主要發(fā)病部位在小腸，通常是回腸，成人遠(yuǎn)段回腸為好發(fā)部位，兒童則以上消化道多見(jiàn)。結(jié)腸鏡結(jié)合活檢黏膜組織學(xué)檢查是目前診斷的主要方法。但其檢查范圍局限于結(jié)腸、部分回腸末端和回盲部，對(duì)這些部位以外的病變?nèi)狈υ\斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院經(jīng)臨床病理證實(shí)的Crohn病患者32例，其中男17例，女15例，年齡20～73歲，平均年齡57.1歲。主要臨床表現(xiàn)為慢性腹瀉、腹痛14例;便血10例;腹部觸及包塊8例。

1.2 檢查方法

使用設(shè)備:(1)GE Lightspeed 64螺旋CT機(jī);(2)GE ADW4.3(Advantage workstation4.3)工作站;(3)PACS。檢查前晚口服輕瀉藥，清潔腸道，檢查當(dāng)日晨禁食;掃描前30 min，分3～4次口服2.5%甘露醇2 000 ml;掃描前10 min肌肉注射山莨菪堿10 mg。對(duì)患有前列腺肥大、青光眼、心律不齊等患者禁用。掃描范圍從上腹部至盆腔，先平掃，后動(dòng)脈、靜脈(注射對(duì)比劑后延遲30 s、75 s)雙期增強(qiáng)掃描，注射速度 2～3ml/s。掃描參數(shù):管電壓120 kV，電流260 mA，層厚 5 mm，Pitch 39.37 mm/rot，準(zhǔn)直寬度 40 mm，Rotation time 0.8 s。圖像減薄至層厚、間隔均為0.625 mm，在工作站(GE ADW 4.3)進(jìn)行兩維(多平面)和三維(CT血管造影)重建。

1.3 圖像后處理及評(píng)價(jià)

在GE Advantage Windows 4.3工作站中進(jìn)行圖像后處理。具體技術(shù)包括:(1)血管容積再現(xiàn)(volume rendering，VR);(2)最大密度投影(maximum intensity projection，MIP);多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)。

2 結(jié) 果

Crohn病的CT表現(xiàn)為:(1)腸壁增厚(圖1、2)，27例患者均有不同程度腸壁增厚。充盈腸壁厚度＞4 mm為異常，患病腸壁厚度一般為5～10 mm，最高可達(dá)20 mm，增厚的方式為環(huán)形增厚(17/32)或系膜側(cè)偏心性增厚(10/32);(2)腸壁強(qiáng)化(圖1、2、3)，增強(qiáng)后腸壁的表現(xiàn)基本有三種:多層狀(12/32)、雙層狀(9/32)、均一強(qiáng)化(3/32)。其中黏膜面的強(qiáng)化代表病變處于活動(dòng)期;(3)腸系膜的改變，表現(xiàn)為系膜脂肪密度增高、模糊或見(jiàn)條索狀影，腸系膜水腫增厚(圖4)和系膜淋巴結(jié)腫大(圖5)(14/32)。系膜血管增生表現(xiàn)為病變腸袢的系膜血管增多、擴(kuò)張、扭曲，可見(jiàn)“梳樣征”(圖6)(18/32);(4)并發(fā)癥:腹腔蜂窩織炎(圖4)(16/32)、腸腔不規(guī)則狹窄(圖4)(24/32)、腸腔多節(jié)段病變(圖1)(21/32)等。各種CT征象對(duì)Crohn病的診斷價(jià)值，見(jiàn)表1。

表1 64層螺旋CT對(duì)Crohn病的診斷價(jià)值Tab.1 The value of 64-slice CT in diagnosis of Crohn's disease

3 討 論

小腸細(xì)長(zhǎng)迂曲、擁擠重疊，至今仍是臨床上最難以評(píng)估的一段消化道，CT已成為診斷胃腸道疾病的一種重要手段［1］，多項(xiàng)研究［1－5］均發(fā)現(xiàn)，Crohn 病時(shí)腸黏膜強(qiáng)化度與病變的活動(dòng)度高度關(guān)聯(lián)。急性期，增強(qiáng)CT可見(jiàn)腸壁增厚并呈分層狀表現(xiàn)，最內(nèi)層為黏膜層，其增強(qiáng)程度與病變活動(dòng)度有關(guān)，居中的環(huán)狀低密度帶為水腫的黏膜下層，外層高密度為肌層，隨病變遷延，增厚腸壁的層次消失，呈均勻密度，提示腸壁纖維化，為慢性期病變。

CT檢查前腸道準(zhǔn)備非常重要。一般檢查前晚水沖服番瀉葉即可清潔腸道，而檢查前口服足夠量的甘露醇等滲液是檢查成功的關(guān)鍵因素之一。如口服溶液量不夠，腸道充盈不好，會(huì)影響對(duì)腸壁是否增厚的判斷，回盲部充盈不好，重疊多，容易漏診，所以檢查前腸道一定要充盈良好。甘露醇溶液口味佳，受檢者愿意接受，且不受腸管狹窄程度的限制，對(duì)于無(wú)法耐受腸鏡檢查或腸鏡無(wú)法通過(guò)的高度狹窄性病變，可以起到有效地補(bǔ)充作用。等滲甘露醇不被胃腸道吸收而能大劑量存留在胃腸道內(nèi)使之充盈，病人能短時(shí)間內(nèi)大量服用，其CT值接近水，同時(shí)等滲甘露醇價(jià)格低，所以能作為較好的胃腸道對(duì)比劑。

采用5 mm層厚掃描采集原始數(shù)據(jù)，可以降低射線劑量，原始圖像減薄后可以擁有0.625 mm的最薄層厚及真正的各向同性，3D及2D后處理圖像無(wú)變形、失真，能最真實(shí)地顯示病變及其與鄰近結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。

采用動(dòng)脈期、門脈期雙期掃描［2］。因?yàn)閯?dòng)脈期可以清楚顯示腹部血管走形及病變部位動(dòng)脈供血情況及病變動(dòng)脈期強(qiáng)化情況。而動(dòng)脈期病變腸段黏膜面是否強(qiáng)化是判斷病變活動(dòng)與否的關(guān)鍵［3－4］，所以動(dòng)脈期掃描非常重要，動(dòng)脈早期病變部位往往強(qiáng)化不明顯，所以選擇動(dòng)脈晚期開(kāi)始掃描。而血管“梳樣”征不僅僅由于供血?jiǎng)用}的增粗，還由于病變部位引流靜脈的異常增粗，所以門脈期掃描也是必需的，門脈期掃描對(duì)腸周的異常改變?nèi)缦的ぶ久芏鹊脑龈?、系膜水腫及腸系膜淋巴結(jié)增大顯示更加清楚。

VR技術(shù)對(duì)高密度器官、血管等顯示清楚，立體感、空間感好，后處理時(shí)必須反復(fù)旋轉(zhuǎn)、適度放大，才能清楚顯示血管的走行，了解各臨近血管解剖關(guān)系。VR顯示大血管較清楚，對(duì)細(xì)小血管的顯示欠佳。血管“梳樣”征［5］的顯示MPR較VR清楚。

最大密度投影(MIP)反映像素的X線衰減值，能區(qū)分血管壁上的鈣化與血管腔內(nèi)的對(duì)比劑，也能很好地顯示血管的狹窄、擴(kuò)張、充盈缺損，特別對(duì)血管壁的鈣化等能清楚顯示，但對(duì)空腔臟器的顯示有一定的局限［6］。

多平面重組技術(shù)(MPR)將直接掃描圖像疊加，沿一定方向重新組合得到任意方向的二維斷層圖像，能反映相應(yīng)原始像素的X線衰減值。如矢狀、冠狀以及某個(gè)斜面的重建就屬于這一范疇。在工作站放電影式連續(xù)觀察，可獲得三維印象。容積掃描基礎(chǔ)上的MPR或各向同性MPR圖像質(zhì)量與原始圖像相仿，可作為診斷依據(jù)。

MPR技術(shù)不僅能顯示病變位置、范圍及腸壁和腸腔的改變［7］，如早期腸壁異常強(qiáng)化、腸壁增厚、黏膜及黏膜下潰瘍、腸壁狹窄、梗阻等，還能顯示內(nèi)鏡不能發(fā)現(xiàn)的腸外病變，如竇道或瘺管、膿腫等，以及腸系膜血管的改變，判斷其活動(dòng)性。MPR可清晰顯示腫大淋巴結(jié)與周圍系膜的關(guān)系。對(duì)于瘺管，冠狀位MPR可清楚顯示腸管和腹壁之間瘺管的形態(tài)、走行，但腸管之間內(nèi)瘺的顯示率不高。

空腸和回腸上端起自十二指腸空腸曲，下端連續(xù)盲腸?？漳c和回腸一起被小腸系膜懸系于腹后壁，Crohn病的腸壁增厚呈節(jié)段性，以系膜側(cè)腸壁增厚為主，而對(duì)側(cè)腸壁厚度基本正常。冠狀位MPR可清楚顯示腸管走形及腸壁增厚情況。病變活動(dòng)期，系膜區(qū)淋巴結(jié)增大，冠狀位MPR也可以清楚顯示。

任何后處理方法都會(huì)有一定的局限性［8］，因?yàn)槿魏魏筇幚碇亟▓D像都是建立在原始圖像的基礎(chǔ)之上，如果診斷把握度不大，仔細(xì)分析原始圖像非常重要。

病理學(xué)和腸鏡檢查是Crohn病的金標(biāo)準(zhǔn)。腸鏡可清晰顯示腸壁黏膜的病變，但難以直接發(fā)現(xiàn)腸壁增厚及腸周的病變，而CT可以清楚顯示腸壁和腸周病變，全面評(píng)價(jià) Crohn病的范圍和并發(fā)癥，對(duì)Crohn病的診斷具有很好的補(bǔ)充作用。

綜上所述，MSCTE檢查可清楚顯示腸壁及腸腔外病變，可得到更多的解剖和血流灌注的信息，結(jié)合增強(qiáng)，可獲得多期掃描圖像，對(duì)Crohn病的診斷、判斷疾病活動(dòng)度及并發(fā)癥有優(yōu)越性。

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