吉春宇，余開顏，林 強

(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科，上海 200030)

無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure，NPPV)已經(jīng)成功地應(yīng)用于各種類型的呼吸衰竭，是否可以作為一種有效的治療手段來治療ARDS/ALI目前還有爭論。本研究的目的是評價應(yīng)用NPPV治療食管癌術(shù)后并發(fā)ARDS/ALI伴有排痰障礙時的效果，探討NPPV治療失敗的相關(guān)危險因素，進一步研究NPPV在ALI應(yīng)用中的相關(guān)指征。

ARDS是各種肺內(nèi)外疾病誘因?qū)е鲁霈F(xiàn)的以肺泡毛細血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于ALI的嚴重階段或類型。其臨床特征包括呼吸頻速和窘迫，進行性低氧血癥，X線呈現(xiàn)彌漫性肺浸潤影。胸外科手術(shù)對肺部創(chuàng)傷導(dǎo)致更容易術(shù)后出現(xiàn)ARDS/ALS，如同時伴有排痰障礙時候，往往需要氣管插管或者氣管切開進行有創(chuàng)機械通氣來治療，是胸外科術(shù)后非常棘手的問題之一。本研究中采用NPPV聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰來治療胸外科術(shù)后并發(fā)ARDS/ALS伴有排痰障礙，探討NPPV治療失敗的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月至2011年8月我院胸外科共627例食管癌和賁門癌手術(shù)病例，其中并發(fā)ARDS/ALS并伴有排痰障礙病例64例入住外科重癥監(jiān)護病房(ICU)，按照是否轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機械通氣分為無創(chuàng)組和有創(chuàng)組(表1)。

表1 一般資料Tab.1 General information of patients ±s)

表1 一般資料Tab.1 General information of patients ±s)

分組 男/n 女/n 年齡 食管癌/n 賁門癌/n無創(chuàng) 31 1 59.9(±6.7) 28 4有創(chuàng) 28 4 62.3(±7.3)30 2

患者入選及排除標準:所有病例均參照1994年北美及歐洲共識會議［1］修訂的診斷標準，①急性起病;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200 mmHg［不管呼氣末正壓(PEEP)水平］;③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影;④可伴有靜水壓性肺水腫，或排除左心衰竭導(dǎo)致的肺水腫。如 PaO2/FiO2≤300 mmHg且滿足上述其他標準，則診斷為ALI。

1.2 研究方法

所有病例均首選NPPV聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰解決排痰障礙的集束化治療方案，治療24 h后氧合指數(shù)無明顯改善且＜200時，選擇氣管插管或氣管切開行IPPV治療。控制液體出入量平衡或者負平衡狀態(tài)，強效廣譜抗生素聯(lián)合運用并結(jié)合血、分泌物及導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，合理的營養(yǎng)支持。呼吸機均采用PB840，纖維支氣管鏡為奧林巴斯P40或P60。

1.3 研究內(nèi)容

(1)評價指標:28 d病死率，實際病死率;(2)研究主要指標:發(fā)病時及治療24 h后的氧合指數(shù)、SOFA評分及APACHEⅡ評分(包括白細胞、血紅蛋白、血小板、白蛋白、肌酐、膽紅素、pH值等)，有無嚴重外科并發(fā)癥(如心跳驟停、腦血管意外、急性腎功能不全等)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量單位以±s表示，單因素分析中，計量資料用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗;P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

無創(chuàng)組和有創(chuàng)組比較，28 d病死率、發(fā)病時氧合指數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異，SOFA評分及APACHEⅡ評分在發(fā)病時及治療24 h后均無差異;無創(chuàng)組實際病死率低為6.25%(2例/32例，P＜0.05)，治療24 h后的氧合指數(shù)改善明顯(217±51.9)mmHg(P＜0.05)，通常嚴重外科并發(fā)癥數(shù)少 1.25(± 0.58)(P＜0.01)，均有統(tǒng)計學(xué)差異。由于有創(chuàng)組嚴重外科并發(fā)癥數(shù)多，考慮病情重可能為干擾因素。剔除有3個及以上嚴重外科并發(fā)癥的病例數(shù)再做比較，發(fā)現(xiàn)兩組的實際病死率為無創(chuàng)組3.22%(1例/31例)，有創(chuàng)組3.84%(1 例/26 例)，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異，見表 2、3。

表2 無創(chuàng)組和有創(chuàng)組比較Tab.2 Comparison of clinical parameters between NPPV and IPPV groups

表3 無創(chuàng)組和有創(chuàng)組比較Tab.3 Comparison of mortality between NPPV and IPPV groups

3 討 論

ALI的誘因包括直接和間接肺損傷，前者如胃內(nèi)容物吸入，創(chuàng)傷導(dǎo)致的肺挫傷等;后者包括嚴重感染，大量輸血急性重癥胰腺炎等。ALI/ARDS的基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加導(dǎo)致的肺間質(zhì)水腫。這種病理生理特點使肺內(nèi)動、靜脈分流，引起通氣血流比例失調(diào)同時伴有肺彌散功能減退。當伴有排痰障礙時通常認為需要有創(chuàng)的機械通氣治療，通過減少肺間質(zhì)的水腫，打開塌陷的肺泡，改善肺的順應(yīng)性及V/Q比值，減少呼吸肌做功，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。

NPPV作為一種有效的治療急性呼吸衰竭手段，可以和IPPV一樣起到改善患者的通氣和彌散功能，避免氣管切開或氣管插管這些有創(chuàng)治療。一項meta分析回顧1995—2009年運用NPPV治療ALI/ARDS認為其成功率在50%，可以在完善的監(jiān)護下運用于合適的病例［2］。已經(jīng)有大量的證據(jù)表明NPPV在治療心源性肺水腫［3］、免疫力受損并發(fā)呼吸衰竭的患者［4］中都能發(fā)揮重要的作用。而2006年的ALI/ARDS的診斷與治療指南［5］中指出，迄今為止，尚無足夠的資料支持 NIV可以作為ALI/ARDS導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。同時認為氣道分泌物明顯增加且氣道自潔能力不足及近期有食管手術(shù)史時均不適合NPPV治療。但是臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，反復(fù)多次纖維支氣管鏡治療可以有效解決氣道自潔能力不足的問題，同時食管癌手術(shù)并非NPPV的絕對禁忌。本研究中NPPV組治療32例，成功31例，ICU住院時間平均11.3 d，NPPV治療時，平均每個病例行纖維支氣管鏡治療1.8次/d。僅1例因伴有2個并發(fā)癥包括急性腎功能衰竭導(dǎo)致病情惡化，家屬放棄自動出院。我院ICU配備有纖維支氣管鏡，而且專職人員均具有相應(yīng)的技能，為治療提供了保障，只是每日多次的纖維支氣管鏡治療常常需要大大增加醫(yī)務(wù)人員的工作量。此外，IPPV組中28例也是先行NPPV治療，綜合統(tǒng)計NPPV治療成功為51.7%，與國外報道相當，故認為NPPV在合適的病例也是一個很好的治療措施，減少了患者的創(chuàng)傷。

Antoneli［6］和 Yoshiida 等［7］的研究結(jié)果都顯示氧合指數(shù)在NPPV治療成功組和失敗組的初始階段沒有差異性，但成功組的氧合指數(shù)在NPPV治療后有持續(xù)的改善，故認為氧合指數(shù)是NPPV治療ALI失敗的獨立預(yù)測因素。同時，Antoneli將無創(chuàng)通氣1 h后氧合指數(shù)≤175作為NPPV治療ALI失敗的獨立預(yù)測因素。本研究中也發(fā)現(xiàn)兩組起始階段氧合指數(shù)無差異，但NPPV組治療24 h后有差異，顯示氧合指數(shù)是預(yù)測能否成功NPPV治療的因素。組內(nèi)比較后，將治療24 h后氧合指數(shù)＞200作為繼續(xù)NPPV治療的可行性依據(jù)，但尚需進一步數(shù)據(jù)補充證實。

兩組比較發(fā)現(xiàn)，2個及以上的外科嚴重并發(fā)癥如膿胸、腦代謝障礙、大量失血、急性腎功能衰竭、心跳驟停等，是行NPPV治療的禁忌(P=0.01)，需要早期行口插管或氣管切開等方式行IPPV治療。

［1］Bernard GR，Artigas A，Brigham KL，et al.The american-european consensus conference on ARDS，definitions， mechanisms， relevantoutcomes， and clinical trial coordination［J］.Am J Respir Crit Care Med，1994，149:818－824.

［2］AgarwalR， AggarwalAN， GuptaD. Roleof noninvasiveventilation in acute lung injury/acute respiratory distresssyndrome:a proportion metaanalysis［J］. RespirCare， 2010， 55(12):1653－1660.

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［4］Rocco M，Dell'Utri D，Morelli A，et al.Noninvasive ventilation by helmet or face mask in immunocompromised patients:a case-control study［J］.Chest，2004 ，126(5):1508－1515.

［5］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南(2006)［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46:430 －435.

［6］Antonelli M，Conti G，Esquinas A，et al.A multiplecenter survey on the use in clinicalpractice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome［J］.Crit Care Med，2007 ，35(1):18－25.

［7］Yoshida Y，Takeda S，Akada S，et al.Factors predicting successful noninvasive ventilation in acute lung injury［J］.J Anesth，2008，22(3):201 －206.