王南海 朱德浩 王 恒

安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，安徽蚌埠 233004

重癥肌無力(Myasthenia Gravis，MG)是一種抗體介導(dǎo)的神經(jīng)肌肉傳遞功能障礙的自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)為病態(tài)性疲勞，有日波動性、運(yùn)動后肌肉無力加重，嚴(yán)重時可累及呼吸肌，出現(xiàn)呼吸衰竭。在我國發(fā)病率為5/100 000～8/100 000，其中10%～15%合并有胸腺瘤或胸腺增生[1]。外科胸腺切除術(shù)是目前治療重癥肌無力患者的常用方法，而麻醉方法的選擇等相關(guān)問題一直存在爭議?，F(xiàn)將該院2010年4月—2012年5月重癥肌無力胸腺切除術(shù)15例患者的麻醉處理方法及體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院自確診重癥肌無力患者15例，女6例，男9例，年齡18～58歲，體重 45～72 kg，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，均準(zhǔn)備行胸腺摘除術(shù)。依據(jù)改良Osserman分型，Ⅰ型即眼肌型9例，Ⅱ型6例，無心肺系統(tǒng)等合并癥，肝、腎功能及電解質(zhì)等無異常。所有患者術(shù)前均口服抗膽堿藥至手術(shù)當(dāng)日，使癥狀控制良好。手術(shù)時間平均 2～4 h。

1.2 麻醉過程

術(shù)前常規(guī)禁食水，入室前半小時肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1 mg，入室后常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測心電（ECG）、血氧飽和度（SPO2）、心率（HR）、無創(chuàng)血壓（SBP、DBP）、呼吸末二氧化碳（PETCO2），患者靜臥5 min后記錄BP、HR和SPO2作為基礎(chǔ)值。囑患者張口，給2%利多卡因2 mL口咽部噴灑兩次，再參考宋濤等[2]麻醉方法，即面罩吸純氧3 min后開啟七氟烷蒸發(fā)罐濃度至8%，氧流量為6 L／min提前預(yù)充麻醉呼吸回路后，再進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：囑患者深呼吸，待其意識消失(呼應(yīng)和睫毛反射消失)后，靜脈注射咪噠唑侖0.1 mg／kg，同時降低氧氣流量為 2 L／min，七氟醚蒸發(fā)罐濃度調(diào)至2 MAC約4%～5%。行輔助／控制通氣，待進(jìn)入深度麻醉狀態(tài)(下頜松弛、眼瞼反射消失、眼球停止運(yùn)動、瞳孔中等程度散大等)，正確插入喉罩。所有患者的喉罩插入均由高年資的并經(jīng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)的麻醉醫(yī)生實施，若插3次不成功則視為插喉罩失敗，改為常規(guī)麻醉誘導(dǎo)和氣管插管。喉罩插入成功后檢查確定沒有漏氣，連接麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量 8～12 mL／kg，吸呼比為 1∶2，呼吸頻率12～16次／min，檢查氣道壓在正常范圍。持續(xù)吸人2%～4%七氟醚維持麻醉，間斷追加蘇芬太尼增強(qiáng)鎮(zhèn)痛，尤其在切皮及劈胸骨時分別追加0.5 ug／kg，根據(jù)循環(huán)穩(wěn)定情況調(diào)節(jié)麻醉深度。常規(guī)補(bǔ)液，手術(shù)結(jié)束前10分鐘停止七氟醚吸人，并加大新鮮氧流量以加快洗肺。術(shù)后靜脈PCA維持鎮(zhèn)痛。術(shù)畢待患者清醒后送PACU，自主呼吸頻率及潮氣量恢復(fù)正常，咳嗽、吞咽反射等完全恢復(fù)，肌張力恢復(fù)，持續(xù)抬頭>5 s，吸空氣5 min后，SPO2≥95%，拔除喉罩，再觀察2～4 h。

觀察插喉罩時可能的不良反應(yīng)如嘔心、嗆咳、喉痙攣，檢查是否存在漏氣現(xiàn)象；記錄誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)值、誘導(dǎo)后、置入喉罩成功后、切除胸腺后及術(shù)畢拔喉罩后等各時點的血壓(SBP、DBP)、HR、SPO2及PETCO2。記錄手術(shù)結(jié)束至患者清醒時間以及自主呼吸恢復(fù)情況（均以關(guān)閉七氟醚，同時開大氧流量至6 L/min為時間起點）。

1.3 統(tǒng)計方法

用SPSS13．0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料以表示。組內(nèi)比較采用單因素χ2檢驗分析。

2 結(jié)果

全部病例均一次成功插入喉罩，未見嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣等發(fā)生，生命體征穩(wěn)定。在未用肌松藥情況下，所有患者均順利完成手術(shù)。插喉罩前后血流動力學(xué)稍有波動，即誘導(dǎo)后血壓心率較基礎(chǔ)值稍下降，插喉罩后恢復(fù)，但各時點的血壓(SBP、DBP)、HR、SPO2及 PETCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。 術(shù)后自主呼吸恢復(fù)約（8±3）min，完全蘇醒時間約15 min，呼吸及反射恢復(fù)滿意所有患者在PACU內(nèi)均成功拔出喉罩，無需要呼吸支持。見表1。

表1 圍術(shù)期各時點生命體征的變化（n=15）

3 討論

重癥肌無力是一種自身免疫性疾病，其病理基礎(chǔ)是神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙而引起的慢性疾病。臨床表現(xiàn)常常是橫紋肌受累，患者極易疲勞無力，不能隨意運(yùn)動，經(jīng)休息或服用抗膽堿酯酶藥物治療后癥狀可暫時減輕或消失。世界上第一例胸腺瘤合并MG患者施行胸腺切除術(shù)是由Blalock在1939年首次實施，其后此治療效果逐漸得到公認(rèn)。直到近期美國神經(jīng)病學(xué)會和歐洲指南建議：對有胸腺瘤的MG患者，不論病情如何都應(yīng)該實施胸腺切除[3-4]。而我國學(xué)者也一致認(rèn)為MG患者不論有無胸腺瘤，都適合做胸腺切除術(shù)，同時結(jié)合其他綜合措施，可使肌無力緩解達(dá)90%以上。因自身疾病所限，MG患者平時活動量較小，呼吸循環(huán)儲備功能一般，所以圍術(shù)期麻醉要求較高，特別是術(shù)后肺功能的維護(hù)。研究證實對術(shù)前呼吸肌及延髓肌有影響的，其手術(shù)并發(fā)癥及病死率遠(yuǎn)高于其他沒有肌無力影響的手術(shù)[5]，所以麻醉前應(yīng)重點檢查有無延髓支配肌群受累，有無咀嚼吞咽困難，有無呼吸肌麻痹，導(dǎo)嘔反射是否健全，觀察吐出能力以及咳嗽力量，多數(shù)病人需做肺功能測驗和血氣分析，用以指導(dǎo)術(shù)后是否需要呼吸支持。術(shù)前需應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑控制或減輕癥狀，以減少術(shù)后肌無力危象的發(fā)生率。

麻醉的選擇旨在減少術(shù)中對呼吸肌的影響和減輕術(shù)后的延遲性呼吸抑制，所選的麻醉藥物及麻醉方式應(yīng)對患者呼吸無抑制作用或作用輕微。MG患者由于神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜受損和功能性膽堿能受體減少，使得對非去極化肌松藥非常敏感：表現(xiàn)起效時間縮短、肌松效應(yīng)增強(qiáng)，肌松恢復(fù)的延遲。雖然MG患者對去極化肌松藥不敏感，但由于長期接受大劑量膽堿酯酶抑制藥，導(dǎo)致膽堿酯酶活性降低，因此術(shù)中使用大劑量去極化肌松藥易引起Ⅱ相阻滯，因此避免應(yīng)用肌松藥有利于MG患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)。Chevalley[6]等證實，胸腺切除術(shù)后患者需帶氣管導(dǎo)管行呼吸支持的發(fā)生率高達(dá)20%～50%。EI Dawlatly[7]曾應(yīng)用無肌松麻醉技術(shù)成功2例報道，而國內(nèi)也有學(xué)者在無肌松下靶控輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉應(yīng)用于MG患者胸腺切除術(shù)成功的報道[8]。

七氟醚是無刺激性的揮發(fā)性吸入性麻醉藥，血氣分配系數(shù)為0．63，其較低的血氣分配系數(shù)，決定了它良好的可控性。七氟醚和其他吸入性麻醉藥一樣，本身具有弱肌松作用，但并不直接影響神經(jīng)肌肉接頭的傳遞功能，隨著體內(nèi)濃度下降，這種肌松作用很快消失。有研究認(rèn)為，七氟醚吸入誘導(dǎo)可以提供相似于丙泊酚的插管條件，成人吸人8%七氟醚+6 L／min氧誘導(dǎo)時睫毛反射消失時間僅為71 s，意識消失速度與丙泊酚相當(dāng)或更快[9]；而七氟醚的蘇醒約有77%可以實現(xiàn)“快通道蘇醒”，而丙泊酚組只有41%[2]。該組以七氟醚吸入誘導(dǎo)和維持，在無肌松下聯(lián)合口腔局麻一次性置入喉罩成功率為100%，避免了氣管插管不良反應(yīng)。曾德茁也證實了七氟醚高濃度誘導(dǎo)配伍口腔表面麻醉可以在沒有肌松藥的情況下完成氣管插管術(shù)，且生命體征平穩(wěn)[10]。

喉罩(LMA)自投入臨床使用以來，因其置入簡單、刺激小和對醉深度要求較低，已逐步取代部分傳統(tǒng)麻醉方式。對MG胸腺切除術(shù)患者，以往采用氣管插管通氣，因誘導(dǎo)插管時需足夠的麻醉深度和插管引起的血流動力學(xué)的波動以及術(shù)后恢復(fù)難管理，因此我們探索在胸腺切除術(shù)中采用喉罩復(fù)合無肌松技術(shù)，探討其安全性和可行性。喉罩置入時本身無肌松要求，只需充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜即可[11]。因為LMA不接觸聲帶、氣管，置入時對生理影響輕，血流動力學(xué)波動小,不會像氣管插管那樣造成嚴(yán)重機(jī)械損傷。LMA Supreme雙管喉罩密閉性好，硬度適中，并有相應(yīng)的彎曲度，更易插入和固定。但對有體位改變或高氣道壓的手術(shù)，LMA被認(rèn)為是相對禁忌。該文15例均經(jīng)胸骨正中切口完成胸腺摘除手術(shù)，無一例出現(xiàn)術(shù)中漏氣或氣道壓的改變，在口腔噴霧局麻下，患者在蘇醒期喉罩比氣管導(dǎo)管更易耐受。該組麻醉維持以全程吸入七氟醚，在手術(shù)切皮，鋸開胸骨和手術(shù)探查時靜脈追加蘇芬太尼，主要是為了加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，充分降低手術(shù)疼痛刺激；聯(lián)合咪唑安定可適當(dāng)增強(qiáng)鎮(zhèn)靜和降低心率，使循環(huán)更穩(wěn)定；也有利于增加術(shù)后維持帶管期間的耐受性，以便更好觀察和判斷呼吸功能，判斷是否需要術(shù)后呼吸支持。所有患者在手術(shù)結(jié)束后15 min以內(nèi)全部蘇醒，并呼吸恢復(fù)滿意，潮氣量及呼吸頻率均滿足拔管條件，在送人PACU觀察2～4 h后，均順利拔除喉罩，未見相關(guān)并發(fā)癥，并且均無需術(shù)后呼吸支持。該組患者麻醉誘導(dǎo)和維持均未使用肌松藥物，所以不存在肌松藥的影響，合理的麻醉用藥選擇和有效麻醉方法的配伍，使得術(shù)后合并呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的幾率大大降低。

總之，七氟醚吸人誘導(dǎo)和維持下聯(lián)合喉罩，無需肌松藥物，可以安全用于重癥肌無力患者胸腺摘除手術(shù)，麻醉更平穩(wěn)、安全，大大減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是值得推薦的有效麻醉方法。

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