游 輝

江西省贛州市人民醫(yī)院，江西贛州 341000

胸椎結(jié)核是脊柱結(jié)核中最為常見的一種，其致殘率較高，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。該次研究以該院2006年3月—2010年3月收治的50例胸椎結(jié)核患者為研究對(duì)象，觀察和比較胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)及傳統(tǒng)開放前路手術(shù)用于胸椎結(jié)核臨床治療的實(shí)際效果，旨在評(píng)價(jià)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，為今后的工作提供指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究選取該科收治的50例胸椎結(jié)核患者為研究對(duì)象，均表現(xiàn)明顯胸背痛，影像學(xué)檢查可見明顯椎旁膿腫陰影，其中38例可見結(jié)核中毒癥狀。其中男性37例，女性13例，年齡23～63歲（平均 48.5歲），平均病程（12.5±3.2）個(gè)月。將 50例患者隨機(jī)分為例數(shù)相等的觀察組與對(duì)照組，術(shù)前均常規(guī)應(yīng)用異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核化療14 d。

1.2 方法

1.2.1 胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù) 觀察組行胸腔鏡輔助小切口前路重建手術(shù)?；颊呷?cè)臥位，行雙腔插管選擇性單肺通氣麻醉，術(shù)側(cè)上肢屈曲90°外展固定，通過X-ray電視監(jiān)視器進(jìn)行體外手術(shù)通道定位，首先于腋前線第6～7肋間隙作一10 mm左右切口，分離胸膜并插入胸腔鏡，常規(guī)觀察胸腔，于病灶相對(duì)應(yīng)腋后線處作一3 cm工作通道以便術(shù)中抽吸及操作。在胸腔鏡引導(dǎo)下，用電凝鉤切斷胸膜粘連，使術(shù)側(cè)肺萎陷，獲得良好手術(shù)空間。沿縱軸方向切開椎旁膿腫表面壁層胸膜分離后，用組織分離鉗及電凝鉤縱行切開膿腫暴露病椎，用鈦夾雙重結(jié)扎肋橫動(dòng)靜脈，用髓核鉗及刮匙去除死骨、壞死椎間盤及炎性肉芽組織，用骨刀及鏡下高速氣鉆切除病椎及椎間盤，以自體骨填充行穩(wěn)定性重建。

1.2.2 傳統(tǒng)開放前路手術(shù) 對(duì)照組患者行傳統(tǒng)開放前路手術(shù)，采用氣管插管全麻，經(jīng)胸膜腔前外側(cè)入路，清除病灶并采用自體骨移植行穩(wěn)定性重建。兩組患者術(shù)后均行止血、抗炎、補(bǔ)液、抗結(jié)核治療，術(shù)后定期復(fù)查肝腎功能、血沉變化及影像學(xué)檢查，并行6個(gè)月以上四聯(lián)抗結(jié)核化療方案。

1.2.3 療效判斷 臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。治愈：胸背痛消失，下肢活動(dòng)正常，工作生活正常；顯效：偶見胸背痛，可通過服藥緩解，工作生活基本正常；好轉(zhuǎn)：常見胸背痛，按時(shí)服藥可緩解，但工作生活仍需進(jìn)行調(diào)整；無效：胸背痛、下肢癥狀等表現(xiàn)無改善甚至加重，無法勝任工作，生活難以自理。影像學(xué)評(píng)價(jià)采用后凸Cobb's角。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

該研究中所有數(shù)據(jù)全部采用SPSS 17.0 for windows軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床評(píng)價(jià)

該次研究中，觀察組治愈18例，顯效5例，好轉(zhuǎn)2例；對(duì)照組治愈10例，顯效6例，好轉(zhuǎn)6例，無效3例，兩組顯效率經(jīng)分析比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 觀察組與對(duì)照組末次隨訪臨床評(píng)價(jià)對(duì)比表

2.2 影像學(xué)評(píng)價(jià)

該次研究中，觀察組 Cobb's角平均糾正（49.5±5.2）°，對(duì)照組Cobb's角平均糾正（45.2±4.9）°，兩組后凸畸形矯正度經(jīng)比較分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.009127，P＜0.05）。

3 討論

脊柱結(jié)核的手術(shù)治療方案有多種選擇，不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式可能導(dǎo)致結(jié)核復(fù)發(fā)。目前最為常見的治療方案為前路病灶清除、植骨融合并進(jìn)行抗結(jié)核化療。但傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，圍手術(shù)期并發(fā)癥多，既對(duì)術(shù)后脊柱功能的恢復(fù)造成了一定的影響，也不符合現(xiàn)代手術(shù)美學(xué)的要求。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡在脊柱結(jié)核手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值逐漸引起了醫(yī)學(xué)界的重視。

自1993年首例胸腔鏡脊柱前路手術(shù)成功實(shí)施以來，該技術(shù)得到迅速發(fā)展，應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，目前胸腔鏡已經(jīng)可以用于脊柱前路內(nèi)固定、矯形及重建。胸椎結(jié)核屬于慢性消耗性疾病，傳統(tǒng)開放前路手術(shù)具有創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期并發(fā)癥多的缺點(diǎn)，對(duì)胸椎結(jié)核的術(shù)后康復(fù)有不可避免的影響[1]。而胸腔鏡輔助小切口前路重建手術(shù)具有如下優(yōu)勢：①切口小、出血少，患者術(shù)中內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，全身反應(yīng)??；②不易出現(xiàn)脊髓損傷、重要血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；③術(shù)后疤痕小，患者心理壓力小，康復(fù)快?？傊?，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有多方面促進(jìn)患者恢復(fù)脊柱正常功能的優(yōu)勢。該次研究中，通過2年的隨訪觀察，觀察組治愈18例，顯效5例，好轉(zhuǎn)2例，顯效率達(dá)到92%，同時(shí)脊柱后凸畸形矯正程度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放前路手術(shù)，有力支持了這一點(diǎn)。目前胸腔鏡手術(shù)的推廣尚存在一些障礙[2-3]，如操作方法及視覺感受與傳統(tǒng)開胸手術(shù)差異較大，需要時(shí)間適應(yīng)；處理復(fù)雜椎體病變時(shí)受限于空間，操作較為困難和耗時(shí)；設(shè)備器械較為昂貴等。隨著外科醫(yī)師專業(yè)素質(zhì)及胸腔鏡技術(shù)的不斷提高，這些障礙有望得到解決。此外，胸腔鏡手術(shù)可能存在一些內(nèi)鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥，如肺不張、肺損傷、肋間神經(jīng)痛等，發(fā)生率較低，且多與術(shù)者操作失誤或適應(yīng)癥選擇不當(dāng)引起，提示該院在選擇內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行治療時(shí)，操作必須嫻熟細(xì)致，患者必須具有明確的手術(shù)指征且不存在手術(shù)禁忌癥。

綜上所述，針對(duì)胸椎結(jié)核病灶，無論采取何種術(shù)式，術(shù)中徹底清除病灶，術(shù)后堅(jiān)持抗結(jié)核化療是治愈結(jié)核、降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。該次胸腔鏡下微創(chuàng)治療的25例胸椎結(jié)核患者的隨訪影像學(xué)檢查顯示，植骨未出現(xiàn)塌陷或吸收，未見殘余病灶，椎管減壓徹底，后凸畸形明顯糾正，結(jié)果滿意。提示胸腔鏡下微創(chuàng)治療可提升胸椎結(jié)核的整體外科治療質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]王錫陽,周炳炎,李偉偉,等.脊柱結(jié)核手術(shù)治療的并發(fā)癥原因分析及防治[J].中國脊柱脊髓雜志,2010,20(12):993-997.

[2]劉繼軍,劉夏君,左春光,等.經(jīng)胸一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸椎結(jié)核[J].臨床骨科雜志,2010,13(5):481-483.

[3]郭潔欣.胸腔鏡下胸椎結(jié)核前路手術(shù)配合體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2010,14(11):343-344.