謝學文

漣源市人民醫(yī)院，湖南漣源 417100

近年，輸尿管鏡手術(shù)在輸尿管結(jié)石治療上的應用越來越普遍。該院2009年3月—2012年3月應用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石（Pneumatic Lithotripsy，PL）治療89例輸尿管結(jié)石患者，回顧性分析一次性碎石成功率，手術(shù)時間，影響碎石成功率的主要因素以及并發(fā)癥的發(fā)生情況，并提出相應的建議，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該科的輸尿管結(jié)石患者89例。其中男48例，女41例。年齡25～73歲，平均（41±8.52）歲。輸尿管上段結(jié)石10例，中段結(jié)石29例，下段結(jié)石50例。單發(fā)結(jié)石67例，多發(fā)結(jié)石22例。結(jié)石直徑 0.7～2.0 cm，平均（1.1±0.3）cm，合并肉芽者 17例。所有患者均經(jīng)B超等檢查明確診斷。

1.2 治療方法

持續(xù)硬膜外麻醉，患者取截石位。運用硬性輸尿管鏡和氣壓彈道碎石機。輸尿管鏡在直視下經(jīng)尿道進入膀胱，找到輸尿管的開口后，插入F3輸尿管導管在導管引導下置入輸尿管鏡。到結(jié)石下方之后認真觀察結(jié)石的大小、硬度、形態(tài)、周圍炎性反應和肉芽生長情況等，當結(jié)石下方有息肉或者肉芽組織時，先用異物鉗進行清除。從輸尿管鏡工作腔道內(nèi)置入氣壓彈道碎石探針，開啟氣壓彈道碎石機，將結(jié)石粉碎到<2.0 mm，這樣細小碎石可以隨尿液排出。對于多發(fā)性結(jié)石，采取從遠端到近端的順序逐一碎石的方法。術(shù)后給予抗生素，并給予糖皮質(zhì)激素減輕輸尿管水腫。放置輸尿管雙J管并且留置導尿管。術(shù)后2 d拔除導尿管，術(shù)后4周拔雙J管。于術(shù)后3 d，1個月左右復查KUB，并行B超觀察排石情況。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，用t檢驗處理兩組的結(jié)果數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 一次性碎石成功率

氣壓彈道碎石一次性碎石成功，成功率為89.9%（80/89）。另外9例患者失敗的原因為：5例改行開放手術(shù)，2例術(shù)中輸尿管穿孔，1例因輸尿管狹窄未見結(jié)石，1例因輸尿管息肉未見結(jié)石，1例無法放置雙J管；4例改行ESWL，2例因為上段結(jié)石的近端輸尿管擴張至結(jié)石移位至腎盂，1例因輸尿管開口水腫輸尿管鏡未插入輸尿管，1例因輸尿管狹窄輸尿管鏡插入輸尿管后無法到達結(jié)石。

2.2 上，中，下段結(jié)石碎石率及手術(shù)時間比較

輸尿管中下段結(jié)石碎石成功率以及手術(shù)時間明顯優(yōu)于中下段結(jié)石，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 上，中，下段結(jié)石治療效果比較

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后出現(xiàn)腎絞痛2例，高熱3例，術(shù)后出現(xiàn)輕微血尿54例。該次出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者2例(2.2%)，均為輸尿管穿孔。對于并發(fā)癥較明顯的患者，給予適當?shù)闹寡?、抗炎等治療?/p>

3 討論

氣壓彈道碎石是目前基層醫(yī)院臨床上輸尿管鏡碎石的一種主要方式，有自己的優(yōu)缺點。氣壓彈道碎石的優(yōu)點主要有設(shè)備簡單、價格便宜、熱效應?。ɡ脡嚎s氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動碎石機內(nèi)的子彈體，之后子彈體沖擊碎石針，最后碎石針撞擊結(jié)石從而將結(jié)石粉碎，在整個能量轉(zhuǎn)換過程中沒有電能，并且很少產(chǎn)生熱能[1]）；沖擊的振幅較小，對組織的損傷輕微；并且無遠期的不利影響。缺點主要為肉芽組織處理效果不佳，且碎石的過程中需要使用金屬探桿把結(jié)石壓在輸尿管壁之上，所以易導致結(jié)石移位的產(chǎn)生。尤其是輸尿管上段結(jié)石，該次2例由于上段結(jié)石的近端輸尿管擴張至結(jié)石移位至腎盂而導致改行ESWL。氣壓彈道碎石用于處理質(zhì)地堅硬且光滑的結(jié)石以及多個結(jié)石時，碎石時間往往較長并且效果差，并且沖洗液外滲和穿孔等的發(fā)生率較高。該次研究中氣壓彈道碎石出現(xiàn)穿孔2例。氣壓導彈碎石有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。常見的并發(fā)癥包括輸尿管穿孔，高熱，出血以及腎絞痛，有文獻報道輸尿管鏡并發(fā)癥的發(fā)生率為2%～8%[2]。其中比較嚴重的為輸尿管的穿孔。

采用氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石時，為減少結(jié)石上移率，可以采取以下措施：輸尿管鏡入管腔后，需降低灌注液的壓力，將灌注泵水流量關(guān)??；盡量減輕碎石的能量以及頻率；術(shù)中患者選用頭高足低位；術(shù)中將結(jié)石頂至側(cè)壁以及導絲置于結(jié)石上方后再進行碎石；國外研究發(fā)現(xiàn)將利多卡因凝膠經(jīng)過輸尿管導管注入到結(jié)石近端后，可以有效防止碎石過程中結(jié)石上移，提高手術(shù)成功率[3]。遇輸尿管息肉，有鈥激光設(shè)備的醫(yī)院可兩者一起解決。

輸尿管穿孔為氣壓彈道碎石手術(shù)時較嚴重的并發(fā)癥，輸尿管穿孔出現(xiàn)的常見原因如下：導絲或輸尿管鏡插至輸尿管扭曲，狹窄以及結(jié)石嵌頓處受阻時，術(shù)者強行通過引起穿孔；在術(shù)中視野欠清晰情況時盲目取石，對輸尿管壁產(chǎn)生切割力致穿孔。為避免術(shù)中穿孔的出現(xiàn)：手術(shù)進鏡操作要輕柔，遇到進鏡困難時，要調(diào)整鏡體角度，當看不到管腔時可以將鏡體后退，對沖洗水泵的灌注壓力行調(diào)節(jié)，在導絲引導下進境，碎石時切忌急躁，避免在一處多次撞擊結(jié)石[4]；膀胱一般充盈150 mL即可，避免過度的充盈，利于輸尿管口正常的生理曲度的保持，利于進鏡操作。其它的并發(fā)癥并不很嚴重，可以給予相應的處理。

該研究發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石安全、有效、排石率高，特別適用于輸尿管中下段結(jié)石的治療。

[1]Inamoto T,Azuma H,Katsuoka Y,etal.Extracorporealshock wave lithotripsy as a first-line therapy for Ureteral calculi with impaired renal function due to hydronephrosis[J].Sur R Endosc，2009，23(7)：1674.

[2]黃甫初，王良賢，魏鴻藹，等.輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石失敗原因分析和處理對策[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2006，1（2）：125-126.

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[4]周任遠，馮亮，施國偉，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石(附132 例報告)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2006，11（4）：220-222.