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齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院大慶龍南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江齊齊哈爾 163453

溶栓治療是目前治療急性腦梗死的唯一有效方法，其主要限制為狹窄的時(shí)間窗與致命性顱內(nèi)出血并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者在探討延長(zhǎng)溶栓時(shí)間窗的方法。多模式MRI的研究推動(dòng)溶栓治療的進(jìn)展，降低了出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，該院自2008年8月—2012年6月在多模式MRI指導(dǎo)下輔助局部亞低溫治療對(duì)發(fā)病6～12 h的急性腦梗死患者應(yīng)用尿激酶溶栓治療，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院神經(jīng)內(nèi)科住院的CT陰性的腦梗死患者進(jìn)行多模式 MRI檢查，男 42例，女 21例，年齡41～71歲，平均（52.8±6.2）歲。其中前循環(huán)梗死27例（發(fā)病6～9 h），后循環(huán)梗死36例（發(fā)病時(shí)間 6～12 h）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～80歲；②臨床癥狀符合中國(guó)腦血管病防治指南編寫(xiě)委員會(huì)指定的缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；③首次發(fā)病或既往卒中未遺留明顯后遺癥；④MRI能在卒中發(fā)作后3～9 h(后循環(huán)梗死為12 h之內(nèi))完成；⑤6周內(nèi)沒(méi)有卒中史；⑥NIHSS（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中）評(píng)分>4分；⑦家屬有尿激酶靜脈溶栓意愿。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①CT結(jié)果顯示有高密度病灶及大面積明顯梗死早期征象；②有梗死灶直徑≤15 mm的腔隙性梗死(深部梗死)和累及內(nèi)囊的穿支梗死；③出現(xiàn)昏迷；④重癥腦卒中，即治療前NIHSS評(píng)分>25分；⑤經(jīng)MRI檢查結(jié)果為禁忌癥患者；⑥臨床癥狀在溶栓治療前即有明顯好轉(zhuǎn)者；⑦初期癲癇發(fā)病者；⑧血糖和血壓分別＞22.20 mmol／L 和 180／105 mmHg，且藥物治療難以控制；⑨肝腎功能?chē)?yán)重障礙；⑩在使用口服抗凝藥物后國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)>1.50、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)分別＞15 s、40 s，檢查結(jié)果顯示血小板計(jì)數(shù)(PLT)和血細(xì)胞比容分別＜100×109／L 和 25%。

1.4 多模式MRI篩選溶栓標(biāo)準(zhǔn)

①大腦中動(dòng)脈（MCA）供血范圍的 1/3＞DWI異常范圍;②NIHSS評(píng)分≥8,DWI≤25 mL;③DWI見(jiàn)后循環(huán)梗死責(zé)任灶，MRA見(jiàn)椎-基底動(dòng)脈狹窄或閉塞；④除外累及內(nèi)囊穿支的梗死；⑤除外?。üＫ乐睆健?5 mm）的深部梗死，即腔隙性梗死。

1.5 方法

將入選患者隨機(jī)分為亞低溫組、溶栓組及對(duì)照組，并行頭部CT平掃及MRI多模式快速成像序列檢查，亞低溫組入院當(dāng)時(shí)給予局部亞低溫治療，持續(xù)48 h，亞低溫組及溶栓組經(jīng)患者或家屬同意給予靜點(diǎn)尿激酶50～150萬(wàn)U溶栓治療，溶栓后即給予低分子右旋糖酐500 mL/d，共7 d，溶栓后24 h開(kāi)始給予抗血小板、腦保護(hù)、對(duì)癥等常規(guī)治療，對(duì)照組常規(guī)治療同前兩組。比較溶栓治療前與治療后24 h，14 d，和90 d的 NIHSS評(píng)分,記錄不良事件及并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS12.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

亞低溫組及溶栓組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯減少，明顯優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)，治療后14 d亞低溫組與溶栓組，經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.11，P>0.05)，治療后90 d兩組對(duì)比，亞低溫組優(yōu)于溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.13，P<0.05），見(jiàn)表 1。

表1 亞低溫組、溶栓組和對(duì)照組治療前后NIHSS評(píng)分（±s）

表1 亞低溫組、溶栓組和對(duì)照組治療前后NIHSS評(píng)分（±s）

組別 治療前 治療后24 h 治療后14 d 治療后90 d亞低溫組溶栓組對(duì)照組18.8±4.26 19.0±4.17 19.2±3.77 6.45±4.34 6.49±4.24 18.5±4.08 3.98±3.12 3.87±3.52 10.25±4.83 0.75±0.64 1.24±0.82 7.26±1.49

2.2 各組安全性對(duì)比

3組死亡情況對(duì)比，亞低溫組及溶栓組各有1例死于腦出血，溶栓組有1例死于大面積腦梗死腦疝，對(duì)照組死亡3例，2例為大面積腦梗死腦疝，1例為多臟器衰竭。

3 討論

腦梗死的早期治療具有時(shí)間依賴(lài)性，即存在一個(gè)可以治療的時(shí)間窗，特別是溶栓治療。1981年，Astrup[2]率先提出局限性腦梗死周?chē)嬖诳赡嫘匀毖园氚祹У睦碚?，依此理論可認(rèn)為在發(fā)生閉塞動(dòng)脈缺血時(shí)，其核心區(qū)域首先會(huì)出現(xiàn)可逆性缺血，然后才會(huì)發(fā)展成為不可逆梗死，而非立即死亡。因此，可將搶救可逆性缺血組織半暗帶即由于缺血導(dǎo)致細(xì)胞功能喪失，但是沒(méi)有發(fā)生結(jié)構(gòu)破壞的組織作為治療急性腦梗死的主要目標(biāo)。由于只有狹窄的3～6 h溶栓時(shí)間窗，結(jié)果只有極少數(shù)卒中患者獲益。擴(kuò)大時(shí)間窗，使更多的患者獲益是目前主要的努力方向。Baron等[3]認(rèn)為因?yàn)殚]塞部位、側(cè)支循環(huán)情況、局部腦血流量的不同，腦內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)等影響，不應(yīng)都強(qiáng)調(diào)在6 h以?xún)?nèi)，部分患者可適當(dāng)延長(zhǎng)，大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)資料證明，可逆性缺血改變到不可逆性梗死是動(dòng)態(tài)過(guò)程，而不是固定時(shí)間內(nèi)的“全或無(wú)”現(xiàn)象，梗死容積常在閉塞后24 h達(dá)到高峰；微血管研究表明其開(kāi)放是斑片狀的，提示壞死過(guò)程在時(shí)空上不是均勻一致的。盡管6 h內(nèi)治療也許更為有效，但6 h后的治療對(duì)有較多腦組織還存活的病例仍然有效。

多模式MRI包括彌散加權(quán)像(DWI)、磁共振血管成像(MRA)、灌注加權(quán)成像(PWI)等，可顯示梗死核心區(qū)、腦灌注下降的范圍、缺血半暗帶的范圍、血管病損的部位和嚴(yán)重程度，能提供腦組織生理學(xué)的“組織時(shí)鐘”。由于條件限制該院無(wú)法進(jìn)行PWI成像，故該院使用了一個(gè)新的半暗帶識(shí)別技術(shù)：臨床-DWI錯(cuò)配（CDM）。CDM定義是NIHSS評(píng)分≥8,DWI≤25 mL，CDM可以高特異性和低敏感性預(yù)示PWI-DWI錯(cuò)配，CDM也可以預(yù)示DWI的擴(kuò)展[4-5]。

近年來(lái)的研究表明，亞低溫有確切的神經(jīng)保護(hù)作用。低溫可以在不同程度上抑制引起神經(jīng)元損傷的各種途徑，是唯一能夠持久、徹底保護(hù)神經(jīng)元組織形態(tài)和功能免受損害的方法。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明亞低溫療法能明顯減少梗死體積，延長(zhǎng)急性腦梗死溶栓治療時(shí)間窗[6]，但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)采用亞低溫療法延長(zhǎng)急性腦梗死溶栓時(shí)間窗的臨床研究。該院采用哈爾濱醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科與哈工大聯(lián)合研制的帖敷式局部亞低溫腦保護(hù)儀開(kāi)展了局部亞低溫治療的研究，效果確切，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

該實(shí)驗(yàn)的結(jié)果亞低溫組及溶栓組溶栓后14 d、90 d的NIHSS評(píng)分均有明顯減低，溶栓治療有效，出血的轉(zhuǎn)歸并無(wú)明顯增加，說(shuō)明在多模式MRI篩選下，很多超出目前規(guī)定時(shí)間窗的患者可以從溶栓治療中獲益，而不增加出血轉(zhuǎn)歸。亞低溫組治療后90 d的NIHSS評(píng)分低于溶栓組，亞低溫的腦保護(hù)作用在患者的遠(yuǎn)期療效中得到體現(xiàn)，局部亞低溫是否有助于延長(zhǎng)溶栓時(shí)間窗有待于進(jìn)一步大樣本的研究。

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