劉彥宇 周雪鵬
1.湖南省衡陽市中心醫(yī)院,湖南衡陽 421001;2.湖南環(huán)境生物職業(yè)技術學院,湖南衡陽 421001
休克是一個外來語,通常表達的是受到嚴重打擊的意思。作為臨床發(fā)病中較常見的急性綜合征,休克在醫(yī)學上的含義是由多種因素導致的全身微循環(huán)障礙型綜合征。血液循環(huán)影響著人類賴以生存的O2和各種營養(yǎng)物質的供應,影響著人體新陳代謝及廢物排出。雖然,引起休克的病因多種多樣,但歸根結底在于正常的血液循環(huán)被破壞,出現(xiàn)細胞代謝紊亂,有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足,功能受損等綜合癥狀。休克可分為低血容量性、神經性、感染性、心源性及過敏性5種類型;其中,低血容量性和感染性休克最為常見,一般將創(chuàng)傷和失血引起的休克歸為低血容量性休克。采取及時有效的治療措施至關重要,對于失血性休克迅速補充容量刻不容緩,如何快速有效補充的同時,降低并發(fā)癥和死亡的發(fā)生,最大限度保持心、腦、腎等重要臟器的基本血液供應,不使液體輸入過多過快擾亂機體代償機制和內環(huán)境是液體復蘇的目標,近年來限制性液體復蘇概念被提及,通過控制液體輸入的速度,使血壓維持在較低的水平的范圍內,直至徹底止血。該研究選取2008年1月—2010年12月期間該院收治的失血性休克患者98例為研究對象,對部分患者實施后療效甚好,下面就此措施的臨床體會分析。將結果報道如下。
將98例患者,分為觀察組(綜合性限制性液體復蘇組)49例,男27例,女孩22例,包括外傷出血17例、消化道出血11例、婦產科疾病出血8例、其它原因導致出血3例。對照組(常規(guī)性液體復蘇組)49例中男25例,女24例,包括外傷出血18例、消化道出血15例、婦產科疾病出血10例、其它原因導致出血6例。
失血性休克時臨床主要依據(jù)血液檢測數(shù)據(jù)分析臨床病情的輕重,一般數(shù)據(jù)上可以看到血細胞和血紅蛋白比容上升、尿素氮和肌酐比例增大。失血量較大且過程長,尤其是自由水丟失逐漸增多時,會出現(xiàn)血清鈉增高的情況。失血量若較大則引起嚴重的低容量性休克,中心測壓結果顯示全身血管阻力增高,中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心排出血量以及靜脈血氧飽和度降低。
限制性液體復蘇是一個全新的概念,亦稱延遲復蘇,是相對于積極復蘇的臨床救治方式,在活動性出血控制前給予小容量的液體進行復蘇,從而在短期允許的低血壓范圍內維持重要臟器的灌注和氧供。
1.4.1 對照組 按照常規(guī)方法,在輸液通道建立后,立即給患者大量快速補液。其中休克較嚴重者,迅速輸入等滲平衡鹽溶液2L及同型或O型紅細胞。尚未能達到復蘇要求者,再輸用紅細胞,至血紅蛋白≥10 g/dL[1],平均動脈壓(MAP)維持在(11.96±0.64)kPa為止。
1.4.2 觀察組 ①在保證氣道通暢基礎上止血,對休克嚴重或循環(huán)衰竭的患者,除行氣管插管外,還需實施機械通氣??尚械挠行贝胧閴浩戎寡?,盡快地建立起2條靜脈輸液通道。②積極防治感染,限制性液體復蘇,快速接受平衡液及膠體液輸注,使MAP維持在(8.64±0.66)kPa后,減慢輸液速度,限制液體量,晶體液與膠體液之比控制在2∶1。③其它相關措施。外傷時除及時止血外,還應鎮(zhèn)痛、保溫等。
對所有患者進行相關血氣分析凝血指標監(jiān)測,將治療過程的血壓值、凝血酶原時間(PT)、血氣剩余堿(BE)、病死率進行分析統(tǒng)計測算。
所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件處理,其中計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,進行 t檢驗。
觀察組在治療過程中的血壓值、凝血酶原時間(PT)、血氣剩余堿(BE)、死亡率等方面均好于對照組,兩組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) ,見表 1。
表1 不同液體復蘇方式的治療效果比較(±s)
表1 不同液體復蘇方式的治療效果比較(±s)
注:*P<0.05。
組別 例數(shù) 血壓值(mmHg)PT時間 血氣剩余堿(BE)(mmol/L)死亡率(%)對照組 49觀察組 49 52±10/28±8 62±8/32±10 12.4±2.6 14.2±3.8 2.7±1.4 1.2±1.8 18.36(9/49)4.08(2/49)
休克是—個從亞臨床階段的組織灌注不足向MODS或MOF發(fā)展的連續(xù)過程;而認識休克不同階段的病理生理特點對于休克的防治十分重要。微循環(huán)障礙致微循環(huán)動脈血灌流不足,重要的生命器官因缺氧而發(fā)生功能和代謝障礙是各型休克的共同規(guī)律。失血性休克時微循環(huán)的變化大致包括微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期和微循環(huán)凝血期3期的變化。由于大量血液淤積在微循環(huán)內,回心血量減少,使心輸出量進一步降低,加重休克發(fā)展。嚴重的可發(fā)生心、腎、肺功能衰竭。這是休克的危急狀態(tài),應立即搶救、補液、解除小血管痙攣、給氧、糾正酸中毒[2],以疏通微循環(huán)和防止播散性血管內凝血。然而從這一期發(fā)展到微循環(huán)凝血期則是休克惡化的表現(xiàn),此期病情加重的機制是由于應激反應使血液凝固性升高,凝血因子的釋放和激活,微循環(huán)障礙,組織缺氧等,從而發(fā)生播散性血管內凝血,使各重要器官的機能代謝障礙也更加嚴重。
研究顯示,對于大量失血性休克患者綜合性限制性液體復蘇治療后,在血壓值、凝血酶原時間(PT)、血氣剩余堿(BE)、病死率方面均好于常規(guī)性液體復蘇治療。臨床實踐中該院體會到,對于失血性休克,一般處理包括患者平臥,全身保暖,盡量少搬動,吸氧,盡量靜脈輸液以擴充血容量等,臨床往往給予大量快速補液[3],然而此舉在治療中有缺陷,對出血不止的情況,大力進行液體復蘇會沖掉血栓,增加失血,降低存活率,雖然限制性液體復蘇是否適合各類失血性休克尚未有明確結論。失血性休克發(fā)病原因很多,但臨床處理時首要原則必須是迅速止血,消除病因。未控制出血的失血性休克在臨床屬低血容量休克,常見于嚴重創(chuàng)傷、消化道出血、婦產科出血等。患者死亡的原因主要是大量出血導致嚴重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停。此類休克在未控制出血時,常規(guī)做法是積極復蘇,但臨床實踐和研究表明,早期積極復蘇可能會引起稀釋性凝血功能障礙,在血壓升高后,血管內凝血塊脫落易造成再次出血[4],而且血液經大量液體灌注后稀釋導致血紅蛋白降低,會引起機體組織氧供減少,最終使并發(fā)癥和死亡率增加[5]。該院采用限制性液體復蘇,給予小容量液體復蘇,不但避免了積極復蘇帶來的上述不良反應和不良后果,而且這樣還維持了重要臟器如心肝腎的持續(xù)灌注和氧供,減少了患者再出血率及相關并發(fā)癥。此外,該院還體會到,限制性液體復蘇在失血性休克的應用要依據(jù)臨床病情而定,至于復蘇使用的溶液類型,在為補償失血而給予輸血之外,還應該再補給一定量的晶體液和膠體液,以便適應體液分離之需,否則僅僅采取限制補液和利尿的處理方法將會加重休克,導致代謝性酸中毒[6],誘發(fā)多器官功能不全,甚至造成死亡。
綜上,限制性液體復蘇可有效維持重要臟器的灌注和氧供,減少失血性休克的再出血率及死亡發(fā)生,具有積極的臨床治療意義。
[1]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.低血容量休克復蘇指南(2007)[J].中國實用外科雜志,2007,27(8):581-587.
[2]支淑華.國內限制性液體復蘇在創(chuàng)傷失血性休克中的應用研究進展[J].護理研究,2011,22(1):301-302.
[3]劉良明,胡沛紅.嚴重創(chuàng)傷性休克的液體復蘇新進展[J].中國危重病急救醫(yī)學,2003,15(5):314-315.
[4]陳沖,許梅,劉磊.失血未控制性休克煤礦工人患者行限制性液體復蘇的臨床研究[J].中國民族民間醫(yī)藥,2010(22):48.
[5]沈洪.創(chuàng)傷早期液體復蘇的利與弊[J].中華急診醫(yī)學雜志,2002,11(2):136.
[6]王海慶,歐陽軍.限制性液體復蘇對治療失血性休克的研究進展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2010,18(11):230-232.