劉彥宇 周雪鵬

1．湖南省衡陽(yáng)市中心醫(yī)院，湖南衡陽(yáng) 421001；2.湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南衡陽(yáng) 421001

休克是一個(gè)外來(lái)語(yǔ)，通常表達(dá)的是受到嚴(yán)重打擊的意思。作為臨床發(fā)病中較常見(jiàn)的急性綜合征，休克在醫(yī)學(xué)上的含義是由多種因素導(dǎo)致的全身微循環(huán)障礙型綜合征。血液循環(huán)影響著人類(lèi)賴以生存的O2和各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，影響著人體新陳代謝及廢物排出。雖然，引起休克的病因多種多樣，但歸根結(jié)底在于正常的血液循環(huán)被破壞，出現(xiàn)細(xì)胞代謝紊亂，有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，功能受損等綜合癥狀。休克可分為低血容量性、神經(jīng)性、感染性、心源性及過(guò)敏性5種類(lèi)型；其中，低血容量性和感染性休克最為常見(jiàn)，一般將創(chuàng)傷和失血引起的休克歸為低血容量性休克。采取及時(shí)有效的治療措施至關(guān)重要，對(duì)于失血性休克迅速補(bǔ)充容量刻不容緩，如何快速有效補(bǔ)充的同時(shí)，降低并發(fā)癥和死亡的發(fā)生，最大限度保持心、腦、腎等重要臟器的基本血液供應(yīng)，不使液體輸入過(guò)多過(guò)快擾亂機(jī)體代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境是液體復(fù)蘇的目標(biāo)，近年來(lái)限制性液體復(fù)蘇概念被提及，通過(guò)控制液體輸入的速度，使血壓維持在較低的水平的范圍內(nèi)，直至徹底止血。該研究選取2008年1月—2010年12月期間該院收治的失血性休克患者98例為研究對(duì)象，對(duì)部分患者實(shí)施后療效甚好，下面就此措施的臨床體會(huì)分析。將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將98例患者，分為觀察組（綜合性限制性液體復(fù)蘇組）49例，男27例，女孩22例，包括外傷出血17例、消化道出血11例、婦產(chǎn)科疾病出血8例、其它原因?qū)е鲁鲅?例。對(duì)照組（常規(guī)性液體復(fù)蘇組）49例中男25例，女24例，包括外傷出血18例、消化道出血15例、婦產(chǎn)科疾病出血10例、其它原因?qū)е鲁鲅?例。

1.2 血液檢測(cè)分析

失血性休克時(shí)臨床主要依據(jù)血液檢測(cè)數(shù)據(jù)分析臨床病情的輕重，一般數(shù)據(jù)上可以看到血細(xì)胞和血紅蛋白比容上升、尿素氮和肌酐比例增大。失血量較大且過(guò)程長(zhǎng)，尤其是自由水丟失逐漸增多時(shí)，會(huì)出現(xiàn)血清鈉增高的情況。失血量若較大則引起嚴(yán)重的低容量性休克，中心測(cè)壓結(jié)果顯示全身血管阻力增高，中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、心排出血量以及靜脈血氧飽和度降低。

1.3 限制性液體復(fù)蘇概念

限制性液體復(fù)蘇是一個(gè)全新的概念，亦稱延遲復(fù)蘇，是相對(duì)于積極復(fù)蘇的臨床救治方式，在活動(dòng)性出血控制前給予小容量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，從而在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 按照常規(guī)方法，在輸液通道建立后，立即給患者大量快速補(bǔ)液。其中休克較嚴(yán)重者，迅速輸入等滲平衡鹽溶液2L及同型或O型紅細(xì)胞。尚未能達(dá)到復(fù)蘇要求者，再輸用紅細(xì)胞，至血紅蛋白≥10 g/dL[1]，平均動(dòng)脈壓(MAP)維持在（11.96±0.64）kPa為止。

1.4.2 觀察組 ①在保證氣道通暢基礎(chǔ)上止血，對(duì)休克嚴(yán)重或循環(huán)衰竭的患者，除行氣管插管外，還需實(shí)施機(jī)械通氣?？尚械挠行?yīng)急措施為壓迫止血，盡快地建立起2條靜脈輸液通道。②積極防治感染，限制性液體復(fù)蘇，快速接受平衡液及膠體液輸注，使MAP維持在（8.64±0.66）kPa后，減慢輸液速度，限制液體量，晶體液與膠體液之比控制在2∶1。③其它相關(guān)措施。外傷時(shí)除及時(shí)止血外，還應(yīng)鎮(zhèn)痛、保溫等。

1.5 療效評(píng)定

對(duì)所有患者進(jìn)行相關(guān)血?dú)夥治瞿笜?biāo)監(jiān)測(cè)，將治療過(guò)程的血壓值、凝血酶原時(shí)間（PT）、血?dú)馐Ｓ鄩A（BE）、病死率進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)測(cè)算。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組在治療過(guò)程中的血壓值、凝血酶原時(shí)間（PT）、血?dú)馐Ｓ鄩A（BE）、死亡率等方面均好于對(duì)照組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） ，見(jiàn)表 1。

表1 不同液體復(fù)蘇方式的治療效果比較（±s）

表1 不同液體復(fù)蘇方式的治療效果比較（±s）

注：*P<0.05。

組別 例數(shù) 血壓值（mmHg）PT時(shí)間 血?dú)馐Ｓ鄩A（BE）（mmol/L）死亡率（%）對(duì)照組 49觀察組 49 52±10/28±8 62±8/32±10 12.4±2.6 14.2±3.8 2.7±1.4 1.2±1.8 18.36（9/49）4.08（2/49）

3 討論

休克是—個(gè)從亞臨床階段的組織灌注不足向MODS或MOF發(fā)展的連續(xù)過(guò)程；而認(rèn)識(shí)休克不同階段的病理生理特點(diǎn)對(duì)于休克的防治十分重要。微循環(huán)障礙致微循環(huán)動(dòng)脈血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而發(fā)生功能和代謝障礙是各型休克的共同規(guī)律。失血性休克時(shí)微循環(huán)的變化大致包括微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期和微循環(huán)凝血期3期的變化。由于大量血液淤積在微循環(huán)內(nèi)，回心血量減少，使心輸出量進(jìn)一步降低，加重休克發(fā)展。嚴(yán)重的可發(fā)生心、腎、肺功能衰竭。這是休克的危急狀態(tài)，應(yīng)立即搶救、補(bǔ)液、解除小血管痙攣、給氧、糾正酸中毒[2]，以疏通微循環(huán)和防止播散性血管內(nèi)凝血。然而從這一期發(fā)展到微循環(huán)凝血期則是休克惡化的表現(xiàn)，此期病情加重的機(jī)制是由于應(yīng)激反應(yīng)使血液凝固性升高，凝血因子的釋放和激活，微循環(huán)障礙，組織缺氧等，從而發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血，使各重要器官的機(jī)能代謝障礙也更加嚴(yán)重。

研究顯示，對(duì)于大量失血性休克患者綜合性限制性液體復(fù)蘇治療后，在血壓值、凝血酶原時(shí)間（PT）、血?dú)馐Ｓ鄩A（BE）、病死率方面均好于常規(guī)性液體復(fù)蘇治療。臨床實(shí)踐中該院體會(huì)到，對(duì)于失血性休克，一般處理包括患者平臥，全身保暖，盡量少搬動(dòng)，吸氧，盡量靜脈輸液以擴(kuò)充血容量等，臨床往往給予大量快速補(bǔ)液[3]，然而此舉在治療中有缺陷，對(duì)出血不止的情況，大力進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)沖掉血栓，增加失血，降低存活率，雖然限制性液體復(fù)蘇是否適合各類(lèi)失血性休克尚未有明確結(jié)論。失血性休克發(fā)病原因很多，但臨床處理時(shí)首要原則必須是迅速止血，消除病因。未控制出血的失血性休克在臨床屬低血容量休克，常見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、消化道出血、婦產(chǎn)科出血等?；颊咚劳龅脑蛑饕谴罅砍鲅獙?dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停。此類(lèi)休克在未控制出血時(shí)，常規(guī)做法是積極復(fù)蘇，但臨床實(shí)踐和研究表明，早期積極復(fù)蘇可能會(huì)引起稀釋性凝血功能障礙，在血壓升高后，血管內(nèi)凝血塊脫落易造成再次出血[4]，而且血液經(jīng)大量液體灌注后稀釋導(dǎo)致血紅蛋白降低，會(huì)引起機(jī)體組織氧供減少，最終使并發(fā)癥和死亡率增加[5]。該院采用限制性液體復(fù)蘇，給予小容量液體復(fù)蘇，不但避免了積極復(fù)蘇帶來(lái)的上述不良反應(yīng)和不良后果，而且這樣還維持了重要臟器如心肝腎的持續(xù)灌注和氧供，減少了患者再出血率及相關(guān)并發(fā)癥。此外，該院還體會(huì)到，限制性液體復(fù)蘇在失血性休克的應(yīng)用要依據(jù)臨床病情而定，至于復(fù)蘇使用的溶液類(lèi)型，在為補(bǔ)償失血而給予輸血之外，還應(yīng)該再補(bǔ)給一定量的晶體液和膠體液，以便適應(yīng)體液分離之需，否則僅僅采取限制補(bǔ)液和利尿的處理方法將會(huì)加重休克，導(dǎo)致代謝性酸中毒[6]，誘發(fā)多器官功能不全，甚至造成死亡。

綜上，限制性液體復(fù)蘇可有效維持重要臟器的灌注和氧供，減少失血性休克的再出血率及死亡發(fā)生，具有積極的臨床治療意義。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(8):581-587.

[2]支淑華.國(guó)內(nèi)限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2011,22(1):301-302.

[3]劉良明，胡沛紅．嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇新進(jìn)展[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15(5)：314-315．

[4]陳沖，許梅，劉磊.失血未控制性休克煤礦工人患者行限制性液體復(fù)蘇的臨床研究[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2010（22）：48.

[5]沈洪.創(chuàng)傷早期液體復(fù)蘇的利與弊[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2002,11(2):136.

[6]王海慶,歐陽(yáng)軍.限制性液體復(fù)蘇對(duì)治療失血性休克的研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2010,18(11):230-232.