曲 凱 郭旭東 王焱華 高寶山

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧大連 116001

據(jù)調(diào)查分析結(jié)果顯示，交通傷、暴力打擊或是蝶竇區(qū)手術(shù)為導(dǎo)致外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段損傷的主要原因，該損傷會(huì)引起鼻腔大出血現(xiàn)象的發(fā)生，若是沒(méi)有得到及時(shí)有效的治療，會(huì)對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。目前介入栓塞療法對(duì)其具有較好的臨床療效[1]。該次研究中出于對(duì)外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段損傷的診斷以及相應(yīng)的血管內(nèi)治療的臨床效果進(jìn)行觀察分析的目的，對(duì)2010年1月—2011年12月間該院收治的10例外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段損傷患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段損傷臨床病例中抽取10例作為該次研究的研究對(duì)象。其中男6例，女4例，年齡16～54歲，平均（37±7.53）歲。有7例為交通事故致傷，2例為棍棒擊打致傷，1例為高出跌落致傷。其中合并有突眼癥狀并眶周血管雜音者7例，合并視力降低者4例，合并失明者3例，有1例患者合并有外展神經(jīng)麻醉的癥狀。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 將所抽取的10例研究對(duì)象的臨床診斷與治療資料進(jìn)行整理，而后針對(duì)診斷方法、診斷結(jié)果、治療方法、治療效果、患者預(yù)后等展開回顧性分析。

1.2.2 診斷與治療方法 診斷：給予患者局麻處理后，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管展開全腦DSA檢查。治療：該次研究中所有患者均采用介入栓塞發(fā)生進(jìn)行治療。其中有1例頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺者采用彈簧圈對(duì)瘺口進(jìn)行閉塞處理，有4例頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺者采用可脫性球囊對(duì)瘺口進(jìn)行閉塞處理，并對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈通暢予以保留，有1例頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺者因形成裂骨，在對(duì)側(cè)支循環(huán)良好予以了解后，將患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈暫時(shí)栓塞30 min，在患者未出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失現(xiàn)象后采用瘺口近端球囊對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈實(shí)施栓塞處理；3例假性動(dòng)脈瘤患者采用點(diǎn)解脫彈簧圈進(jìn)行栓塞處理，并對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈通暢予以了保留。

2 結(jié)果

在該次研究中經(jīng)數(shù)字減影血管造影成像對(duì)患者進(jìn)行診斷后發(fā)現(xiàn)，有7例診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，有3例診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段假性動(dòng)脈瘤。給予這10例患者介入栓塞法進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，7例對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈通暢予以保留者全部一次性栓塞成功，沒(méi)有出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失的癥狀，未發(fā)生任何嚴(yán)重并發(fā)癥。有3例患者在給予頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞后出現(xiàn)明顯的頭痛的癥狀，給予其10 d的對(duì)癥治療，結(jié)果癥狀好轉(zhuǎn)并逐漸消失，給予其MRI檢查，不存在任何異常。該次研究對(duì)所有患者均進(jìn)行2個(gè)月～2年時(shí)間的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)一例患者出現(xiàn)明顯的鼻出血復(fù)發(fā)癥狀，突眼癥狀均逐漸恢復(fù)至正常，3例失明患者沒(méi)有得到恢復(fù)，并且外展神經(jīng)麻痹者也未得到恢復(fù)。4例視力降低者均不同程度得以恢復(fù)。見(jiàn)表1。

表1 治療后患者合并癥狀恢復(fù)情況統(tǒng)計(jì)

3 討論

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺會(huì)經(jīng)動(dòng)、靜脈之間的交通叢導(dǎo)致搏動(dòng)性突眼、病側(cè)顱內(nèi)雜音、球結(jié)膜充血水腫等癥狀的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)會(huì)因第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)損傷發(fā)生上瞼下垂或者是眼球固定以及視力減退等癥狀,甚至?xí)霈F(xiàn)失明,目前在臨床上一般依照該類患者的典型癥狀給予初步的診斷[2]。對(duì)該類患者而言大多數(shù)情況下反存在少量的原發(fā)性真出血的病例,然因受到動(dòng)脈壓力的持續(xù)沖擊,海綿竇壓力會(huì)呈現(xiàn)逐漸升高的狀態(tài)，會(huì)對(duì)破損處海綿竇、蝶竇私膜以及骨折產(chǎn)生持續(xù)性或者搏動(dòng)性的沖擊，引起破裂導(dǎo)致鼻腔大出血現(xiàn)象的發(fā)生；或是因假性動(dòng)脈瘤逐漸發(fā)生擴(kuò)大變薄的現(xiàn)象,日久會(huì)對(duì)蝶竇骨壁造成腐蝕,在增高的動(dòng)脈壓力的影響下會(huì)發(fā)生破裂，進(jìn)而引起鼻腔大出血現(xiàn)象的發(fā)生。該類患者很容易出現(xiàn)反復(fù)、遲發(fā)或者是嚴(yán)重的真出血癥狀,最終會(huì)演變成致命性的鼻出血[3]。據(jù)臨床調(diào)查結(jié)果顯示，在傷后發(fā)生真出血發(fā)生的時(shí)間存在差異,并且次數(shù)也不等。因此對(duì)該類患者給予早期診斷具有重要意義,目前采用股動(dòng)脈插管全腦血管造影是對(duì)其進(jìn)行診斷的首選方法以及為其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。所以對(duì)存在頭顱外傷史或是眼部癥狀者,尤其是合并鼻出血的患者,應(yīng)給予其股動(dòng)脈插管全腦血管造影檢查。在該次研究中，有6例患者在傷后的1～6周內(nèi)出現(xiàn)多次鼻腔大出血的現(xiàn)象,據(jù)統(tǒng)計(jì)，出血量在200～500 mL之間，對(duì)其給予多次鼻腔或是后鼻孔填塞以及輸血等搶救措施。在患者入院就診后急診展開全腦血管造影檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)7例患者診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，并有3例患者伴有假性動(dòng)脈瘤[4]。該組中有4例患者存在頭顱外傷史與眼部癥狀,不存在明顯的鼻出血史,然在院后對(duì)該病予以考慮后,給予患者全腦血管造影檢查,診斷結(jié)果為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺。這3例患者沒(méi)有發(fā)生大出血的現(xiàn)象，這可能是受蝶竇外側(cè)壁沒(méi)有發(fā)生損傷、蝶竇骨折沒(méi)有骨刺形成并且瘤內(nèi)張力相對(duì)較小的影響,然由于疾病的發(fā)展會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的遲發(fā)性鼻出血現(xiàn)象的發(fā)生。在患者得到確診后需要給予其緊急處理，對(duì)致死性鼻出血的發(fā)生予以有效的預(yù)防。對(duì)該類病患進(jìn)行治療的傳統(tǒng)手段為手術(shù)修補(bǔ)以及在海綿竇內(nèi)塞入各種栓塞劑或者是頸動(dòng)脈結(jié)扎等方法,然以上幾種手段的治療效果不是十分理想，很容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，并且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥發(fā)生率高[5]。最近一段時(shí)間可脫性球囊對(duì)該病進(jìn)行治療的臨床療效得到廣泛的認(rèn)可，國(guó)內(nèi)外存在諸多成功治療的報(bào)道。近年來(lái)由于影像設(shè)備得到了有效的更新并且材料的進(jìn)步以及血管介入技術(shù)的發(fā)展，致使血管內(nèi)介入栓塞技術(shù)成為對(duì)該疾病進(jìn)行治療的首選方法。該方法具有簡(jiǎn)單安全、損傷小的優(yōu)勢(shì),可以在多數(shù)情況下對(duì)瘺口進(jìn)行封閉,并且能夠使頸內(nèi)動(dòng)脈的通暢得到保持[6]。在本次研究中該組10例患者均采用血管內(nèi)介入栓塞技術(shù)進(jìn)行治療，且療效顯著。

綜上所述,對(duì)存在頭顱外傷合并眼部癥狀的患者,特別是合并有鼻腔大出血的患者,應(yīng)對(duì)海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈損傷的發(fā)生予以考慮。全腦血管造影為對(duì)其進(jìn)行診斷的金標(biāo)準(zhǔn),首選的治療方法為血管內(nèi)介入栓塞技術(shù)，因此應(yīng)給予該類患者及時(shí)有效的診斷，并展開積極合理的治療，從而能夠有效提高該類患者的治愈率，值得臨床推廣。

[1]劉仁忠,凌鋒,葉應(yīng)湖,等.外傷性CCF伴假性動(dòng)脈瘤的診斷與治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2009,12(21):283-284.

[2]汪銀鳳,汪世存,王明善,等.外傷性遲發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈損傷反復(fù)真出血三例[J].中華耳異咽喉科雜志,2008,39(13):376-377.

[3]譚玉林,楊振東,華元人,等.血管內(nèi)栓塞治療CCF[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2009,18(17):211-212.

[4]劉家勝,史錫文.外傷性遲發(fā)性硬膜外血腫的早期診斷與治療(附36例報(bào)告)[C]//中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)第六屆全國(guó)代表大會(huì)論文匯編.北京：北京市王忠誠(chéng)基金會(huì)，2011.

[5]周文勝,余濟(jì)春,江紅群,等.頭頸部外傷性假性動(dòng)脈的處理(附4例報(bào)告)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,14(19):765-766.

[6]彭華,李和,虞德明.外傷性雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺1例[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,13(18):672-673.