司秀芝 張玉玲

肥城市中醫(yī)院，山東肥城 271600

在我國(guó)腦卒中由于高發(fā)病率、高病死率、高致殘率，已成為危害人們健康的重要疾病之一。目前，隨著腦卒中診斷治療水平的不斷提高，患者存活率也隨之上升，但仍有70%～80%的存活者出現(xiàn)不同程度的功能障礙，給家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)后同時(shí)，也影響患者的生活質(zhì)量?？祻?fù)護(hù)理在提高患者功能恢復(fù)及提高日常生活能力方面優(yōu)于藥物治療，尤其是早期康復(fù)護(hù)理介入，使患者最大限度地從身心殘障中恢復(fù)，重返社會(huì)，顯著降低了病死率及致殘率?，F(xiàn)將2010年8月—2011年9月到該院就診的62例腦卒中患者臨床資料分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

128 例腦卒中患者經(jīng)CT或MRI確診，其中腦出血32例，腦梗死92例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組62例，男44例，女18例，年齡50～70歲，平均年齡63.5歲。腦出血14例，腦梗死48例；左側(cè)偏癱32例，右側(cè)偏癱30例。對(duì)照組62例，男40例，女22例，年齡51～70歲，平均年齡62歲。腦出血18例，腦梗死44例；左側(cè)偏癱36例，右側(cè)偏癱26例。

1.2 肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定方法

兩組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，對(duì)觀察組患者實(shí)施康復(fù)護(hù)理，在患者入院第1周出院前，對(duì)2組患者采用Brunnstrom6期評(píng)定方法評(píng)定上下肢運(yùn)動(dòng)功能，2次評(píng)定由同一人員完成。Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)患側(cè)上下肢呈馳緩性偏癱，無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)；Ⅱ級(jí)開(kāi)始出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)；Ⅲ級(jí)隨意引起共同運(yùn)動(dòng)；Ⅳ級(jí)開(kāi)始出現(xiàn)一些脫離共同運(yùn)動(dòng)模式的運(yùn)動(dòng)；Ⅴ級(jí)出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)；Ⅵ級(jí)上下肢協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大致正常。

1.3 康復(fù)護(hù)理方法

1.3.1 病情早期 保持正確的臥位姿勢(shì)，頭部抬高15～30°，對(duì)肢體進(jìn)行按摩，被動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié)[1]。①良肢位的保持[2]。腦瘁中患者急性期常伴意識(shí)障礙，在不影響搶救工作的前提下，可進(jìn)行康復(fù)體位擺放?？祻?fù)體位又稱良肢位，是指為防止或?qū)汞d攣?zhàn)藙?shì)的出現(xiàn)，保護(hù)肩關(guān)節(jié)及早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)而設(shè)計(jì)的一種治療體位。仰臥位，患側(cè)肩胛下墊一小枕頭，膝關(guān)節(jié)屈曲，足部避免被褥壓迫，上肢伸展，外旋。取患側(cè)臥位時(shí)，頭部要有良好支撐（枕頭）；患側(cè)上肢前伸，與軀干夾角＞90°；肘關(guān)節(jié)伸展；手指張開(kāi)，掌心向上；健側(cè)上肢放于身上或身后枕上；健腿屈曲向前，置于體前另一枕上，胯關(guān)節(jié)屈曲，患側(cè)下肢在后，髖關(guān)節(jié)微后伸，膝關(guān)節(jié)略屈曲。取健側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)上肢下墊一枕頭，患肩前屈90～100°；肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)均伸展放于枕上；患腿屈曲向前，置于體前另一枕上。髖，膝關(guān)節(jié)自然屈曲。②按摩。可促進(jìn)血液、淋巴回流，防止或減輕浮腫，對(duì)肢體也是一種感覺(jué)刺激，有利于恢復(fù)。按摩要輕柔、緩慢，有節(jié)奏地進(jìn)行，作用中等深度，不使用強(qiáng)行按摩和揉捏、刺激性手法，對(duì)肌張力高的肌群采用安撫性的按摩，使其放松。③被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)。上肢做肩外展、外旋、前臂后旋及指關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)；下肢做髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋、膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)背屈及足趾的屈伸運(yùn)動(dòng)，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)，緩慢進(jìn)行，每個(gè)關(guān)節(jié)每次活動(dòng)5～10遍，2次/d，訓(xùn)練30 min/次左右。直至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可與按摩交替或配合進(jìn)行。對(duì)伴有疼痛的關(guān)節(jié)訓(xùn)練可進(jìn)行熱敷等物理治療，隨著關(guān)節(jié)功能的改善，逐漸加大活動(dòng)度。

1.3.2 病情穩(wěn)定期 主要開(kāi)展床上主動(dòng)訓(xùn)練。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可提高神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)展度，活躍各系統(tǒng)生理功能。①Bobarth握手，掌心相對(duì)，十字交叉，用健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢上舉至頭頂，使肩關(guān)節(jié)充分伸展，同時(shí)患側(cè)肘關(guān)節(jié)要保持伸直狀，然后屈肘，雙手返回胸前。②橋式運(yùn)動(dòng)，是偏癱患者臥床期間常用的一種訓(xùn)練，可提高骨盆控制力，誘發(fā)下肢分離運(yùn)動(dòng)，緩解軀干及下肢痙攣，提高床上自理能力。取仰臥位，雙手十指互扣，雙上肢上舉，雙腿屈膝，雙足支撐于床，將臀部主動(dòng)抬起，保持骨盆水平位。③患側(cè)下肢屈曲訓(xùn)練，主要是屈髖屈膝動(dòng)作訓(xùn)練。取仰臥位，雙手十指互扣舉至頭上；幫助者一手持患足于背屈位，足掌撐于床面，另一手持患膝關(guān)節(jié)，保持髖關(guān)節(jié)內(nèi)收位；患足貼床向后滑動(dòng)（完成髖、膝關(guān)節(jié)屈曲），然后緩慢伸直下肢，如此反復(fù)進(jìn)行[3]。屈髖屈膝訓(xùn)練可以抑制患者下肢伸肌的異常活動(dòng)，促進(jìn)下肢分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)。④坐起訓(xùn)練?；颊邞?yīng)首先移至床邊，將健腿插在患腿下，使用健腿將患腿移于床邊，然后轉(zhuǎn)至側(cè)臥位，用健側(cè)前臂支撐軀干，逐漸呈直立位，坐于床邊。

1.3.3 恢復(fù)期 護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行床椅移動(dòng)、站立、步行及上下樓梯等訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行手的技巧性、四肢的精細(xì)協(xié)調(diào)訓(xùn)練，用正確的姿勢(shì)反復(fù)訓(xùn)練握筆、穿脫衣褲，協(xié)助患者逐漸學(xué)會(huì)洗臉、刷牙、入廁等。在肢體康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)肢體功能訓(xùn)練，而且應(yīng)先做健肢，后做患肢，但要防止訓(xùn)練中健側(cè)功能代償過(guò)度而致患側(cè)失去功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)。在患者殘損功能不再恢復(fù)時(shí)，進(jìn)行全面日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，發(fā)揮健側(cè)替代功能，提高自理能力。

1.3.4 心理康復(fù)護(hù)理 腦卒中患者因發(fā)病急，對(duì)自身、家庭皆為突發(fā)事件。隨之而來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變，加之對(duì)疾病預(yù)后的恐懼易致患者心理障礙，對(duì)患者的功能康復(fù)產(chǎn)生不利影響。護(hù)士應(yīng)從良好的語(yǔ)言、態(tài)度和行為去了解、熟悉病人，掌握病人病前的適應(yīng)能力、性格、人格，以便制定并實(shí)施心理護(hù)理。腦卒中急性期患者因不了解病情和預(yù)后，常表現(xiàn)為焦慮、慌亂甚至恐懼，此時(shí)鼓勵(lì)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。在康復(fù)治療階段，患者常因急于求成而逐漸失望、悲觀抑郁。此時(shí)爭(zhēng)取家庭配合，從生活上、精神上給患者安慰和幫助。在日常生活訓(xùn)練中，任何微小進(jìn)步都要給予肯定和贊揚(yáng)。訓(xùn)練進(jìn)步利于改善焦慮和抑郁，而心理上的支持與治療對(duì)腦卒中肢體功能康復(fù)有明顯促進(jìn)作用[4]。

2 結(jié)果

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，第1周兩組間相比，上下肢運(yùn)動(dòng)功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院前與第1周相比，兩組間上下肢運(yùn)動(dòng)功能觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而出院前兩組間比較，對(duì)照組明顯低于觀察組，其中下肢運(yùn)動(dòng)功能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；上肢運(yùn)動(dòng)功能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果顯示，康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練對(duì)偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能有明顯促進(jìn)作用，見(jiàn)表1。

表1 兩組康復(fù)護(hù)理前后Brunnstrom偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

3 討論

腦卒中后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上或功能上有重組能力或可塑性，康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練促進(jìn)了代償和重組的產(chǎn)生。早期康復(fù)開(kāi)始的時(shí)間為患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化48 h后即可進(jìn)行?？祻?fù)越早，肢體功能恢復(fù)越好[2]。

早期的康復(fù)護(hù)理以給患者靜態(tài)的、被動(dòng)的抗痙攣體位為主，注意良肢位的擺放。采用被動(dòng)患肢運(yùn)動(dòng)的刺激方式，增強(qiáng)了患側(cè)的感覺(jué)刺激輸入，降低了患者對(duì)偏癱肢體的忽略現(xiàn)象。同時(shí)通過(guò)對(duì)偏癱肢體，關(guān)節(jié)的無(wú)痛范圍的活動(dòng)，既能防止關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍低下，又能促進(jìn)患肢的血液循環(huán)。對(duì)健側(cè)肢體的訓(xùn)練，促進(jìn)了其對(duì)患側(cè)肢體恢復(fù)的影響。通過(guò)反復(fù)進(jìn)行翻身、坐位、立位、步行訓(xùn)練，輸入正確的運(yùn)動(dòng)模式，在病灶周圍形成新的神經(jīng)通路，充分發(fā)揮中樞神經(jīng)的代償作用，從而建立肢體高級(jí)中樞控制的運(yùn)動(dòng)模式。經(jīng)過(guò)日常生活訓(xùn)練，促進(jìn)了隨意的、協(xié)調(diào)的、分離的正常運(yùn)動(dòng)模式的建立，為整體功能恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件。

對(duì)患者的康復(fù)護(hù)理需要患者、家屬、護(hù)士的密切配合，護(hù)士要從心理、生活、功能鍛煉等方面給予正確的指導(dǎo)，反復(fù)講解康復(fù)護(hù)理的重要性，改變患者及家屬對(duì)藥物的過(guò)分依賴，充分取得患者的信任，使其主動(dòng)參與，持之以恒，使患者在成功中激發(fā)康復(fù)欲望，從生物、心理、社會(huì)功能方面達(dá)到全面康復(fù)。

該組資料結(jié)果表明：早期、科學(xué)、合理的康復(fù)護(hù)理，可以減輕神經(jīng)功能的損害，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。

[1]龐積嵐,李曉榕,王新軍.康復(fù)護(hù)理程序?qū)δX卒中病人運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(12):7.

[2]司惠芳,梁嵐萍,劉向真,等.腦卒中肢體功能康復(fù)現(xiàn)狀綜述[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(7):535.

[3]霍焱,張莉琴,張永文.腦卒中康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2003,18(12):944.

[4]肖輝,李玲,唐榮華.腦卒中后抑郁病人的心理干預(yù)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2002,17(12):924.