張 飛 張映雪 韓 靜

吉林省通化市中心醫(yī)院，吉林通化 134000

孕期痔瘡發(fā)生與痔靜脈受到壓迫回流不暢及外來刺激有關(guān)。在懷孕期間，為了保證胎兒的營養(yǎng)供應(yīng)，孕婦盆腔內(nèi)動脈血流量增多；隨著胎兒發(fā)育，子宮日益增大，又會壓迫盆腔，使痔血管內(nèi)的血液回流受到阻礙；加上孕婦常有排便費力或便秘，使直腸下端及肛門的痔靜脈叢血液瘀積，即可誘發(fā)痔瘡或使其加重，婦女在懷孕期間痔瘡的多發(fā)性，已經(jīng)形成了一個數(shù)量龐大的孕婦痔瘡群體。由于產(chǎn)婦的飲食和排便因痔瘡的存在受到一定影響，有可能造成偏食等現(xiàn)象，從而導致產(chǎn)婦營養(yǎng)不全面，會間接影響到新生兒的發(fā)育，也可影響到甲狀腺激素的產(chǎn)生，間接導致便秘[1]?；谝陨显?，作者在手術(shù)治療痔瘡與剖宮產(chǎn)同時進行，取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取40例妊娠前就有痔瘡的孕婦，年齡24～30歲，都為環(huán)形混合痔，妊娠后加重，多數(shù)伴有脫出，便秘，大多數(shù)因痔瘡脹痛而進食不佳。20例要求剖宮產(chǎn)時同時進行痔瘡手術(shù)，20例不做手術(shù)選擇痔瘡保守治療的剖宮產(chǎn)婦。

1.2 治療方法

葉春茹[2]在吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)治療混合痔的臨床研究一文得出結(jié)論，吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)治療混合痔患者療效佳、出血少、痊愈快，建議臨床進一步推廣應(yīng)用[2]，同時龍晨蒙[2]等也提及PPH術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后疼痛、術(shù)后切口滲血發(fā)生率明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 PPH術(shù)具有操作簡單方便、安全可靠、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，優(yōu)于傳統(tǒng)痔切除術(shù)[3]。另外大多數(shù)痔瘡孕婦不能接受傳統(tǒng)手術(shù)后的后期治療疼痛，寧肯放棄手術(shù)，所以作者采用PPH術(shù)，而非傳統(tǒng)痔切除。麻醉方法：剖宮產(chǎn)的麻醉方法較多，國外尚有許多國家至今仍在全麻下實施剖宮產(chǎn)術(shù)，其優(yōu)點是不影響準媽媽的循環(huán)系統(tǒng)功能，保證子宮有充分的血供，就此而言，全麻優(yōu)于硬膜外麻和腰麻，但若應(yīng)用不當，后果嚴重。因此，目前國內(nèi)外多主張選用硬膜外阻滯麻醉，即硬脊膜外神經(jīng)阻滯麻醉，其次是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。全麻因有胃內(nèi)容物返流誤吸的危險，故不作為首選的麻醉方法，局部麻醉效果較差，僅在不能采用其他麻醉方法時才選用。而痔瘡手術(shù)一般選用腰麻或者硬膜外。按手術(shù)要求在第10胸椎至第4腰椎刺突之間，麻醉范圍既可以進行剖宮產(chǎn)，又可以進行痔瘡手術(shù)，為了防止麻醉平面過高而影響到媽媽和寶寶的安全，麻醉醫(yī)生會在手術(shù)前檢查麻醉效果，以調(diào)整麻醉藥的用量，這就需要準媽媽把醫(yī)生用針刺手術(shù)區(qū)域時的感覺說清楚。體位截石位，為預防子宮壓迫下腔靜脈，導致仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生，產(chǎn)婦最好采用左側(cè)傾斜30°體位，或墊高產(chǎn)婦右髖部，使之左側(cè)傾斜30°，這樣可減輕巨大子宮對腹后壁大血管的壓迫。麻醉前應(yīng)常規(guī)開放靜脈，給予預防性輸液。孕婦硬膜外血管處于怒張狀態(tài)，穿刺置管應(yīng)小心，以免誤入血管。方便剖宮產(chǎn)及痔瘡手術(shù)，因剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛能促進早泌乳，增加乳量[4]，所以術(shù)后選用連續(xù)硬膜外陣痛。PPH微創(chuàng)術(shù)又稱為“痔上黏膜環(huán)切、肛墊懸吊術(shù)”，被國外醫(yī)學權(quán)威機構(gòu)稱為“痔瘡手術(shù)治療史上劃時代的手術(shù)方式”。它采用的是“下病上治”的治療方法，在保留肛墊組織情況下，將直腸黏膜通過吻合器瞬間切除和吻合。這樣就阻斷了痔供應(yīng)血管血流，能把脫出的組織向上懸吊固定。由于PPH微創(chuàng)術(shù)是在齒狀線以上的直腸腔內(nèi)操作，屬無痛區(qū)手術(shù)，術(shù)中患者無疼痛感，并消除了痔瘡發(fā)生的根源，避免了痔瘡的復發(fā)。PPH手術(shù)是用一種稱為“PPH吻合器”的特殊器械，將痔上方的直腸黏膜脫垂帶做環(huán)形切除。手術(shù)時先擴開肛門，于齒狀線（直腸與肛管的交界線）上方約4 cm處將直腸黏膜環(huán)形縫合一圈，然后將PPH吻合器插入肛門，吻合器可將脫垂的黏膜帶切除下來，整個過程只需半小時左右。由于齒狀線以上的直腸黏膜受內(nèi)臟神經(jīng)支配，手術(shù)后患者幾乎沒有疼痛的感覺；又由于手術(shù)既切除了直腸黏膜脫垂帶，又阻斷了直腸末端動靜脈的終末吻合支，消除了痔瘡發(fā)生的根源，對內(nèi)痔、外痔、混合痔、環(huán)狀痔、嚴重痔脫垂、脫肛等都有著非常理想的治療效果，具有術(shù)后見效快、恢復快、無痛苦等特點。最早是1990年美國人Allegra G由痔環(huán)切術(shù)受到啟發(fā)，提出使用吻合器切除環(huán)狀痔，并在臨床實踐中取得較好的治療效果。但將PPH術(shù)發(fā)揚光大的是意大利人Autonio Longo。對照組給予保守對癥處理。

2 結(jié)果

兩組分別在肛門脹痛、便秘、肛門口腫物、便時心理障礙、術(shù)后24 h內(nèi)乳汁分泌量、及精神狀態(tài)方面做了比較，具體見表1。

表1 兩組比較結(jié)果[n(%)]

3 討論

張茂香[5]等調(diào)查連云港市妊娠及產(chǎn)后婦女肛腸疾病情況，發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦患有肛腸疾病，總患病率為63.85%，以26～30歲的孕產(chǎn)婦發(fā)病最多，高達74.42%，孕后8～10個月的發(fā)病率最高，為78.84%；其次是孕后1個月，為76.19%，妊娠期間以及分娩后1個月，肛腸疾病的癥狀以肛門疼痛最為明顯。得出結(jié)論：妊娠8～10個月及產(chǎn)后1個月，是痔發(fā)病的高峰期，林國強[6]也對孕婦肛腸疾病調(diào)查中發(fā)現(xiàn)孕婦肛腸疾病患病率為68.76%，其中痔為86.27%。婦女在懷孕期間痔瘡的多發(fā)性，已經(jīng)形成了一個數(shù)量龐大的孕婦痔瘡群體。

剖宮產(chǎn)同時進行痔瘡手術(shù)與不進行痔瘡手術(shù)的產(chǎn)婦比較具有以下優(yōu)點：①手術(shù)后沒有痛苦。②手術(shù)時間短，損傷小，恢復快。③不損傷肛門括約肌，無大小便失禁，肛門狹窄，術(shù)后便秘發(fā)生率低，可治療部分存在便秘的孕婦。④痔瘡復發(fā)率低，外型美觀。⑤心理優(yōu)勢情緒變化利于產(chǎn)后恢復及新生兒喂養(yǎng)，喬敏在情緒調(diào)控對分娩的影響一文中已證實[7]。⑥較分次手術(shù)節(jié)約費用及恢復時間。⑦術(shù)后肛門處不需用任何藥物，減少了藥物通過乳汁對新生兒的影響。而保守治療的產(chǎn)婦一般會用到痔瘡栓等藥物，其中藥物成分對孕婦及新生兒有影響。⑧保守治療產(chǎn)婦需要每日坐浴，較手術(shù)產(chǎn)婦麻煩。剖宮產(chǎn)同時進行痔瘡手術(shù)與不進行手術(shù)的產(chǎn)婦對身體及嬰兒優(yōu)勢明顯，值得推廣。

[1]張飛.甲狀腺激素對孕婦便秘的影響[J].中外健康文摘,2012，9(2)：159-160.

[2]葉春茹.吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)治療混合痔的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012（27）：114-155.

[3]龍晨蒙.PPH術(shù)與傳統(tǒng)痔切除術(shù)臨床療效對比分析[J].結(jié)直腸肛門外科,2011（3）:23-25.

[4]陳志紅.連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦泌乳的影響[J].按摩與康復醫(yī)學,2011（6 下旬刊）:16-17.

[5]張茂香.連云港市妊娠及產(chǎn)后婦女肛腸疾病調(diào)查與分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2012（9）：105-106.

[6]林國強，池偉，戴洪世，等.孕婦肛腸疾病的調(diào)查[J].大腸肛門病外科雜志,2001（1）：32-33.

[7]喬敏.情緒調(diào)控對分娩的影響[J].華夏醫(yī)學,2007(6)：240-241.