寧 強(qiáng)

大連瓦房店第三醫(yī)院，遼寧大連 116300

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，66歲，上腹隱痛 1個(gè)月，黑便 3 d于 2011年 7月入院。

1.2 方法

查體：中度貧血貌，左腋窩、右腹股溝均均可及約3 cm×4 cm淋巴結(jié)，活動(dòng)度尚可，與周圍組織無(wú)明顯粘連。既往8個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼視物模糊，行CT檢查提示右篩竇占位性病變（圖1），進(jìn)一步檢查，未見(jiàn)轉(zhuǎn)移到其他組織，于外院手術(shù)切除，術(shù)后病理證實(shí)為右篩竇惡性黑色素瘤，術(shù)后進(jìn)行化療。

曹欲曉（2001）分析了以“代理說(shuō)”為理論基礎(chǔ)的現(xiàn)行增值稅處理方法“扣稅法”存在諸多弊端，反駁論述了增值稅“代理說(shuō)”的不合理性，并從會(huì)計(jì)學(xué)定義出發(fā)分析論證了增值稅費(fèi)用化的理論基礎(chǔ)——“費(fèi)用說(shuō)”。[1]

2 結(jié)果

于該院行胃鏡檢查提示：胃底、胃體4處隆起性病變，最大約4 cm×4 cm，呈火山口狀，頂部深凹潰瘍，底附白苔、褐色血痂，部分可見(jiàn)新鮮血溢出（圖2，圖3）。其中二處病灶分別取活檢，病理及免疫組化均證實(shí)惡性黑色素瘤胃轉(zhuǎn)移（圖4）。

圖1 篩竇CT

圖2 胃體像

圖3 胃底像

圖4 胃內(nèi)病灶病理像

3 討論

惡性黑色素瘤根據(jù)其發(fā)生部位分為皮膚及黏膜惡性黑色素瘤兩類，以皮膚的多見(jiàn)，而原發(fā)于篩竇者罕見(jiàn)。惡性黑色素瘤主要是以淋巴轉(zhuǎn)移為主，也經(jīng)過(guò)血行轉(zhuǎn)移[2]。216黑色素瘤患者尸檢病例中，轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)（73.6%）、肺（71.3%）、肝（58.3%）、腦（54.6%）、骨（48.6%）和腎上腺（46.8），多器官轉(zhuǎn)移為 95%[3]，轉(zhuǎn)移至胃者臨床罕見(jiàn)，經(jīng)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、Pubmed搜索，國(guó)外報(bào)道20余例，國(guó)內(nèi)報(bào)道16例[2]。

她搜集的資料浩瀚無(wú)垠。在這個(gè)資料展示的廣漠版圖上，孟書(shū)娟看到了一九三七年十二月十三日南京亡城時(shí)自身的坐標(biāo)，以及她和同學(xué)們藏身的威爾遜福音堂的位置。資料給她展示了南京失陷前的大畫面，以及大畫面里那些驚慌失措的、渺小如昆蟲(chóng)的生命——

惡性黑色素瘤的胃轉(zhuǎn)移多發(fā)生于胃底、胃體。[4]胃轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的內(nèi)鏡下表現(xiàn)有3種類型：①單個(gè)隆起型：隆起局部表面光滑，有橋拱形皺襞，類似粘膜下腫瘤，隆起頂部可有凹陷或潰瘍；②多發(fā)隆起型：呈多個(gè)單隆起型表現(xiàn)；③彌漫型：類似IV型胃癌[5]。本例內(nèi)鏡下特點(diǎn)屬于多發(fā)隆起型，隆起頂部有潰瘍，底部覆有污苔和血痂。

此例患者是篩竇惡性黑色素瘤術(shù)后8個(gè)月后胃轉(zhuǎn)移及多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者以腹痛、黑便為主的消化道癥狀來(lái)診，與其他胃腸道疾病的臨床表現(xiàn)相似。如果惡性黑色素瘤患者出現(xiàn)消化道癥狀，要高度警惕胃腸道轉(zhuǎn)移的可能性，及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡等進(jìn)一步檢查確診，主要與如下惡性腫瘤鑒別：①胃原發(fā)性惡性黑色素瘤：罕見(jiàn)，病理上與繼發(fā)惡性黑色素瘤很難鑒別，應(yīng)積極尋找原發(fā)病灶，加強(qiáng)病史采集，完善相關(guān)檢查，如果找到皮膚及黏膜原發(fā)灶，則提示為原發(fā)惡性黑色素瘤[6]。②其他胃原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移腫瘤：病史、內(nèi)窺鏡鏡檢、形態(tài)學(xué)和病理活檢、免疫組織化學(xué)標(biāo)記物可以鑒別。

[1]孫靜陽(yáng).胃轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤一例[J].世界華人消化雜志，2010，18（18）：85-88.

[2]Liang KV,Sanderson SO,Nowakowski GS,et al.Metastatic malignant melanoma of gastrointestinal tract[J].Mayo Clin Proc，2006(81):511-516.

[3]Stukavec J,Horak L.The malignant melanoma metastasis into the stomach corpus[J].Rozhl Chir,2005(84):148-150.

[4]劉南，張棟.口腔黏膜惡性黑色素瘤胃十二指腸轉(zhuǎn)移一例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志2005(15):719-722.

[5]宋金鈞.胃原發(fā)性惡性黑色素瘤一例[J].診斷病理學(xué)雜志，2002（9）:255.