宋 國 劉國峰 宋軍利 陳 迪 張瑞萍

遼寧省盤錦市遼河油田總醫(yī)院，遼寧盤錦 124010

隨著當(dāng)前科學(xué)技術(shù)及醫(yī)療方法的不斷發(fā)展和提高，對泌尿系結(jié)石實施微創(chuàng)腔內(nèi)治療現(xiàn)已成為臨床治療趨勢。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石是一種利用高壓氣體瞬間釋放產(chǎn)生的能量，通過聯(lián)排彈珠產(chǎn)生高頻振蕩并經(jīng)過傳遞作用于結(jié)石而產(chǎn)生碎石效果的腔內(nèi)碎石術(shù)。自20世紀(jì)90年代發(fā)明并應(yīng)用于臨床以來，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)由于在針對輸尿管結(jié)石的治療中具有安全迅速、成功率高、組織損傷小以及恢復(fù)快等優(yōu)點，因此獲得廣泛的臨床應(yīng)用，逐漸取代了之前的傳統(tǒng)開放手術(shù)。該院在2011年10月—2012年2月期間對62例輸尿管結(jié)石患者實施輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)進行治療，收到滿意治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究選取的62例病例共有71側(cè)輸尿管結(jié)石，全部伴有不同程度腎積水。其中男23例，女39例；年齡24～61歲，平均年齡44.3歲；結(jié)石停留時間3～6個月，平均停留時間4.7個月；輸尿管結(jié)石部位包括：上段22例、中段15例和下段25例，左側(cè)37例、右側(cè)16例和雙側(cè)9例；結(jié)石橫徑5～9 cm、縱徑4～16 cm。

1.2 治療方法

患者持續(xù)硬膜外麻醉后取截石位，使用輸尿管鏡經(jīng)尿道導(dǎo)入膀胱，將頭端配有自制氣囊的輸尿管導(dǎo)管導(dǎo)入輸尿管約3 cm，將輸尿管鏡經(jīng)輸尿管導(dǎo)管進入輸尿管之中，注意維持輸尿管鏡于導(dǎo)管后方；置入輸尿管鏡后將導(dǎo)管沿輸尿管側(cè)壁進入結(jié)石上方約5 cm左右，隨后將導(dǎo)管頭端氣囊中注入約6 mL水以對結(jié)石形成攔截作用。氣壓彈道碎石系統(tǒng)采用瑞士EMS VARIO系統(tǒng)，將探桿沿導(dǎo)管進入到內(nèi)鏡前1～2 cm左右，適度擠壓結(jié)石于輸尿管一側(cè)，開啟氣壓彈道碎石系統(tǒng)，參數(shù)設(shè)置為：氣壓3 kPa、連續(xù)脈沖頻率10 Hz；將結(jié)石擊碎至3 kPa，使用取石鉗夾出較大的結(jié)石。碎石結(jié)束后，向下牽引導(dǎo)管，利用注水氣囊將碎結(jié)石自輸尿管帶出，置入直徑4 Fr的導(dǎo)管至腎盂處，將輸尿管鏡取出，同時留置頂端留孔的導(dǎo)尿管，將輸尿管導(dǎo)管末端置入導(dǎo)尿管管腔中。

2 結(jié)果

62例患者共71側(cè)輸尿管結(jié)石，一次手術(shù)成功率為91.55%（65/71），并發(fā)癥發(fā)生率為 7.04%（5/71）；碎石失敗 6例，包括輸尿管上段結(jié)石4例，由于結(jié)石上移至腎盂而采取雙J導(dǎo)管留置，7 d后ESWL治愈；以及中段和下段各1例，均轉(zhuǎn)為輸尿管切開取石術(shù)。輸尿管不同部位碎石成功率具體見表1。

3 討論

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石是一種利用高壓氣體瞬間釋放產(chǎn)生的能量，通過聯(lián)排彈珠產(chǎn)生高頻振蕩并經(jīng)過傳遞作用于結(jié)石而產(chǎn)生碎石效果的腔內(nèi)碎石術(shù)。由于結(jié)石質(zhì)地堅硬而周圍組織質(zhì)地柔軟，故當(dāng)高頻振蕩能量傳遞至結(jié)石時，可形成粉碎結(jié)石而不對輸尿管造成明顯損傷的效果，整個過程安全、快速，損傷較小。自20世紀(jì)90年代發(fā)明并應(yīng)用于臨床以來，經(jīng)過眾多臨床實踐顯示，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)針對輸尿管結(jié)石的治療具有成功率高、安全迅速等優(yōu)點，尤其對于男性輸尿管中下段結(jié)石以及女性全程結(jié)石，臨床治療效果較佳，通常作為首選的治療方法進行使用。

表1 輸尿管不同部位碎石成功率

當(dāng)前隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡和氣壓彈道能量均較前有了更新的改進和提高，因此該碎石方法也隨之更為快速、安全。該次研究所用的輸尿管鏡前段較為纖細(xì)，導(dǎo)入過程更為容易，無需事先擴張輸尿管口，上推過程中只要不遭遇輸尿管自身的嚴(yán)重迂曲或狹窄，即可順利進行。氣壓彈道碎石后，若結(jié)石粉碎至理想狀態(tài)，則完全可以將其全部排出，對比而言，若對較大結(jié)石進行反復(fù)的鉗夾處理，則存在損傷輸尿管的可能，同時手術(shù)時間也較長，對患者損傷較大。如果遇到輸尿管存在嚴(yán)重的迂曲、狹窄，或結(jié)石并發(fā)炎性肉芽時，則輸尿管鏡應(yīng)適度、靈活推進，避免因?qū)脒^猛而造成穿孔等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。如術(shù)中遇到可能引發(fā)較多并發(fā)癥的困難時，應(yīng)及時考慮終止手術(shù)而轉(zhuǎn)為開放式手術(shù)進行取石治療。若手術(shù)過程中輸尿管出現(xiàn)穿孔或假道，則須及時終止手術(shù)，同時持續(xù)留置雙J引流管至4周時間以上；若出現(xiàn)輸尿管黏膜撕脫或嚴(yán)重穿孔，則應(yīng)及時轉(zhuǎn)為開放式手術(shù)進行治療。該組62例患者共71側(cè)輸尿管結(jié)石，一次手術(shù)成功率為91.55%（65/71），其中輸尿管上段碎石成功率為81.8%（18/22）,中段為 93.3%（14/15），下段為 96.0%（24/25）；并發(fā)癥發(fā)生率為 7.04%（5/71）。

當(dāng)前臨床報道的輸尿管鏡下手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為5%～9%，最為常見的是輸尿管壁損傷，其中半數(shù)以上均為輸尿管穿孔，另外尚有輸尿管撕裂、假道、黏膜損傷等。該次手術(shù)過程中采用輸尿管導(dǎo)管作為導(dǎo)引，相比于金屬擴張器或斑馬導(dǎo)絲則更為方便、安全，另外在導(dǎo)管頂端處我們改良有自制氣囊，經(jīng)過注水后可起到阻止結(jié)石上移以及清理小結(jié)石的作用。結(jié)石經(jīng)氣壓彈道粉碎后通常應(yīng)放置雙J管，該管通過諸多的側(cè)孔可持續(xù)引流尿液，這對于緩解術(shù)后腰痛、預(yù)防碎石后梗阻或繼發(fā)感染等均具有十分積極的意義，雙J管的留置時間通常與結(jié)石所在部位、粉碎情況以及手術(shù)損傷的輕重程度等因素密切相關(guān)。該次研究中將輸尿管導(dǎo)管留置法取代雙J管留置，該方法在手術(shù)后無需經(jīng)膀胱拔管，既方便省力，又可減輕患者痛苦，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

[1]李強，張豪亭，楊飛，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石156 例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011,11（10）：932-934.

[2]李傳才,孫永昌,沈小東,等.腔內(nèi)彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的臨床觀察[J].臨床泌尿外科雜志，2010,16(1)：21-22.

[3]邢瑞，張光明，邢倩.X線與B超定位行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石的療效比較[J].中國臨床保健雜志，2010，13(1)：54-56.

[4]那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：289-296.

[5]王大偉，魯軍，夏術(shù)階，等.輸尿管上段結(jié)石經(jīng)輸尿管碎石失敗66例再治療經(jīng)驗[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007,7（9）:899-900.