肖宗健

廣西桂林興安縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西興安 541300

重型顱腦損傷病死率、致殘率很高，手術(shù)是主要的治療方法之一，充分的內(nèi)外減壓及開顱手術(shù)方式的選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵以及影響患者預(yù)后的重要因素[1]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是常用的手術(shù)方法之一,本研究旨在探討重型顱腦損傷采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療后的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇的病例均為我院2009年6月～2011年1月收治的重型顱腦損傷患者，共68例，其中男43例，女25例，年齡22～78歲，平均（42.5±2.6）歲，全部患者均經(jīng)顱腦 CT檢查而確診。 致傷原因：交通事故傷35例，墜落傷20例，跌傷10例，其他3例。對(duì)68例重型顱腦損傷患者根據(jù)治療方法不同隨機(jī)分為36例，設(shè)立為觀察組，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，其余32例設(shè)立為對(duì)照組，應(yīng)用常規(guī)骨瓣減壓術(shù)，兩組患者的年齡、性別、致傷原因等基礎(chǔ)資料比較，差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：手術(shù)切口起于患側(cè)顴弓上緣耳屏前1cm，于耳廓上方向后繞頂結(jié)節(jié)前1cm轉(zhuǎn)向頂部弧形向前止于額部發(fā)際內(nèi)，頂部骨瓣旁開矢狀竇2～3cm，咬除蝶骨嵴中外側(cè)，切除顳骨鱗部、部分額骨，骨窗底部平顱前、中窩底，骨窗大小約12cm×15cm，硬膜下放置引流管，分層關(guān)閉。對(duì)照組：手術(shù)切口取顳頂或額顳馬蹄形切口，去骨瓣10cm×l0cm，骨窗底部高于耳廓上方[2]。比較兩組的療效及預(yù)后，以及術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月兩組GCS評(píng)分進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:

計(jì)量資料的結(jié)果處理以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間的比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的進(jìn)行均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià)及結(jié)果

根據(jù)格拉斯哥預(yù)后積分(COS)評(píng)分法評(píng)定療效[3]，死亡為植物生存、長期昏迷、呈去皮層或去腦強(qiáng)直狀態(tài)。重殘為需他人照顧。中殘為生活能自理。良好為成人能工作、學(xué)習(xí)。兩組療效及預(yù)后比較見表1。

表1 兩組療效及預(yù)后比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前GCS評(píng)分比較（表2）

表2 兩組術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前GCS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前GCS評(píng)分比較（±s）

注：觀察組與對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月GCS評(píng)分分別與術(shù)前GCS評(píng)分比較均明顯升高，△P<0.05，▲術(shù)后1個(gè)月，觀察組與對(duì)照組GCS評(píng)分比較明顯高于對(duì)照組，P<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月觀察組對(duì)照組36 32 4.04±2.24 4.16±1.65（11.21±2.19）△▲（8.94±1.35）△

3 討論

常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)是根據(jù)血腫或者腦挫裂傷的位置采用顳頂瓣、額顳瓣或額瓣等小骨窗減壓，減壓效果有限，對(duì)患者的預(yù)后可能造成影響，術(shù)后還可能造成腦膨出及腦組織嵌頓等[4]。

相對(duì)于常規(guī)骨瓣減壓術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)[5]：①減壓充分：能徹底清除顱內(nèi)血腫及壞死組織，且硬腦膜擴(kuò)大切開減張縫合減輕了外壓，防止腦疝形成。因此，術(shù)中骨瓣的位置要保證骨窗下緣距顱底的距離盡可能小,因此在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，應(yīng)盡可能甚至要咬除蝶骨嵴的外1/3,以清楚的暴露額底,使減壓的效果得到保證。同時(shí)術(shù)中采用顯微操作和(或)使用帶燈吸引器可以改善視野和照明，能有效地清除血腫，減少損傷。②手術(shù)切除范圍顯露廣泛、能清除95%以上的單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫，有利于矢狀竇、橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血在術(shù)中被控制。③可徹底止血，有利于術(shù)后顱內(nèi)壓被降低、腦血流和腦組織氧分壓被改善，腦組織缺血性損害被減輕。④腦干及視丘下部的壓迫可被充分緩解，循環(huán)及呼吸紊亂被改善，自主神經(jīng)功能紊亂所導(dǎo)致的中樞性高熱應(yīng)激性潰瘍出血被減少。

本組資料顯示，觀察組的預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)后1個(gè)月觀察組GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，P<0.05。以上表明重型顱腦損傷采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療療效好，患者死亡率低，預(yù)后好，并發(fā)癥少，值得廣泛推廣和應(yīng)用。但因標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓開顱創(chuàng)傷大、手術(shù)操作時(shí)間相對(duì)較長，對(duì)于合并休克、術(shù)中低血壓等病例常可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，在清除挫碎腦組織后不減壓或僅行顳肌下減壓足夠控制顱內(nèi)壓時(shí)，對(duì)于部分患者來說，不適合采用大骨瓣減壓。

[1]李東海，盧慶弘，王文權(quán)，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)學(xué)，2007，29(8)：1201-1202.

[2]謝雋.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷對(duì)比觀察[J].山東醫(yī)藥，2011,51（18）：107-108.

[3]黃偉豪.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腑損傷的療效觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011,18（19）：24-25.

[4]姜新建，任祖東，李明，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)，2009,30（6）：642-643.

[5]王銀生，張中原，張久蛟.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效觀察[J].河北醫(yī)藥，2009,31（21）：2943-2944.