仇雪艷 袁 瑛

山東省青島市城陽人民醫(yī)院眼科，山東青島 266109

感染性角膜病是多數(shù)發(fā)展中國家主要的致盲原因之一，而真菌性角膜潰瘍在嚴重感染性角膜潰瘍中最為常見。目前，真菌性角膜潰瘍的治療尚無無特效手術(shù)方式，藥物治療仍為首選，但是多年來缺乏一種無毒、廣譜的特效抗真菌藥，真菌性角膜潰瘍致盲率一直居高不下[1]。本院對部分真菌性角膜潰瘍患者施多種抗真菌藥物聯(lián)合治療，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 觀察組 研究對象為我院眼科2009～2010年收治的17例真菌性角膜潰瘍患者，均單眼發(fā)病，經(jīng)角膜刮片和真菌培養(yǎng)確認為真菌性角膜潰瘍，男 9例，女8例，年齡21～62歲，平均 39.6歲。既往病史：8例植物性外傷，6例其他異物擦傷，2例沙塵入眼，1例未知損傷，發(fā)病6～21d就診。實驗室檢查：17例患者6例刮片可見真菌菌絲，6例真菌培養(yǎng)陽性（鐮刀菌4例，念珠菌和曲霉菌各1例）。臨床分型[2]：根據(jù)病變程度，輕度3例，角膜潰瘍面積3mm2以內(nèi)，深度＜1/3角膜厚度，角膜部分水腫，無前房積膿，虹膜可見；中度11例，角膜潰瘍面積3～6mm2，深度1/3～2/3角膜厚度，角膜較大范圍水腫，前房積膿(+～+++)，可見大部分虹膜；重度3例，潰瘍面積6mm2以上，深度＞2/3角膜厚度，角膜混濁水腫，前房積膿嚴重(+++)，虹膜窺探不清。

1.1.2 對照組 取同期收治、行單純氟康唑治療的真菌性角膜潰瘍患者 11例為對照組，男 6例，女 5例，年齡 23～64歲，平均41.3歲；既往病史：5例植物外傷，4例其他異物擦傷，2例沙粒入眼；實驗室檢查：4例刮片可見菌絲，5例真菌培養(yǎng)陽性（鐮刀菌3例，念珠菌和曲霉菌各1例）；臨床分型：輕度2例，中度6例，重度3例；其年齡、性別、既往病史、實驗室檢查、臨床分型等方面與觀察組無顯著差異

1.2 治療方法

就診病人均用無菌生理鹽水沖洗潰瘍表面，消毒刀片行潰瘍面清創(chuàng)，涂貝復舒眼用凝膠，遮眼6h后打開。觀察組：輕度口服伊曲康唑200mg，1次/d，以那他霉素滴眼液和0.2%氟康唑注射液滴眼各1～2滴，2h/次；中度和重度口服伊曲康唑200mg，3次/d，那他霉素滴眼液滴眼滴眼2～3滴，1h/次，靜脈滴注氟康唑200mg，1次/d。對照組：不用伊曲康唑和那他霉素，其他均同觀察組。所有患者治療過程中視病情及時清除潰瘍面的壞死組織和分泌物，并以生理鹽水清洗，保持潰瘍面清潔、干燥。

1.3 療效評價標準

有效率：①治愈：疼痛消失，潰瘍愈合，熒光染色陰性，前房積膿消失，視力提高；②好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，潰瘍部分愈合，前房積膿減少或消失，熒光染色陰性或陽性，視力無變化或有提高；③無效：癥狀改善不明顯，角膜潰瘍無變化或擴大，前房持續(xù)積膿或發(fā)生并發(fā)癥；（治愈+好轉(zhuǎn)）為有效。不良反應：肝、腎毒性，胃腸道反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

以 SPSS 16.0分析數(shù)據(jù)，行 χ2檢驗，檢驗標準：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 有效率

觀察組有效率94.1%，對照組72.7%，χ2檢驗觀察組療效顯著高于對照組（P<0.05），見表 1。

表1 兩組療效的比較[n(%)]

2.2 不良反應

患者均無肝、腎毒性，觀察組患者偶見輕微胃腸道反應，在可耐受范圍之內(nèi)。

3 討論

真菌性角膜潰瘍致病因分內(nèi)外兩類，前者與機體免疫機能下降有關(guān)，常為白色念珠菌感染；后者與角膜外傷有關(guān)，常為曲霉菌和鐮刀菌感染，國內(nèi)則以后者居多。角膜被真菌感染后可產(chǎn)生嚴重的炎癥反應，導致組織壞死、前房積膿，嚴重者角膜組織脫落變薄最終穿孔。

氟康唑和伊曲康唑均屬于三唑類抗真菌藥，具有抗菌活性高，副作用小，藥代動力學穩(wěn)定等優(yōu)勢。主要作用機制[3]是抑制真菌細胞膜上麥角固醇的合成并抑制細胞素P-450依賴酶，影響細胞膜通透性而破壞細胞的完整結(jié)構(gòu)，從而起到抗真菌作用。氟康唑水溶性好、半衰期長、毒性小、眼內(nèi)通透性高、而且全身應用時可以通過血腦屏障，故對深度感染的中、重型真菌性角膜潰瘍有良好療效，但對部分鐮刀菌、曲霉菌不敏感；伊曲康唑具有廣譜抗菌活性，對鐮刀菌、曲霉菌有效，且親脂性較高，對角膜蛋白親和力大，角膜層藥物濃度可維持較長時間。那他霉素霉素是從鏈絲菌培養(yǎng)液中分離出的四烯類抗生素，可與真菌胞漿膜上的固醇結(jié)合，形成漿膜微孔，改變膜的通透性使胞內(nèi)容外滲，起到殺菌作用，在各類抗真菌藥物中，那他霉素的效能最強，因而為真菌性角膜潰瘍的首先藥物，但其組織通透性差，難以滲透到基質(zhì)層，眼內(nèi)液中達不到有效濃度。

本研究根據(jù)各類藥物抗菌特點，彰其優(yōu)勢，補其劣勢，在治療真菌性角膜潰瘍中取得了良好療效，說明聯(lián)合用藥治療真菌性角膜潰瘍安全、有效。

[1]鄭大風,許玲,鄧瑩瑩,等.氟康唑聯(lián)合那他霉素滴眼液治療真菌性角膜潰瘍[J].鄖陽醫(yī)學院學報,2008,27(3):258-259.

[2]古世成.真菌性角膜潰瘍21例臨床分析[J].醫(yī)護論壇,2011,18(21):233.

[3]蘇婉雯,李斌.氟康唑聯(lián)合那特真滴眼液治療真菌性角膜潰瘍23例[J].醫(yī)學理論與實踐,2011,24(12):1433-1434.