李 彬

臨沂市蘭山區(qū)義堂中心衛(wèi)生院，山東臨沂 276000

隨著臨床上纖維膽管鏡和腹腔鏡的普及廣泛應(yīng)用,腹部膽管外科手術(shù)中的微創(chuàng)手術(shù)比例越來越高,膽管結(jié)石的治療模式也較傳統(tǒng)治療方法發(fā)生了較大的變化,腹腔鏡膽總管探查術(shù)是在腹腔鏡和膽管鏡的兩鏡的優(yōu)點基礎(chǔ)之上發(fā)展而來的一種充分體現(xiàn)了微創(chuàng)特點等優(yōu)勢的新的術(shù)式[1]。本文對60例患者行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)，并行腹腔鏡下或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療,取得了良好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科自2008年6月～2011年6月期間120例肝膽疾病患者，其中男性 48 例,女性 72 例;年齡 29～65 歲，平均（50.4±6.8）歲;患者入院時有不同程度皮膚或鞏膜黃染，85例有反復(fù)右上腹及劍突下疼痛;術(shù)前生化檢查結(jié)果顯示血清總膽紅素及直接膽紅素均較正常水平增高,68例堿性磷酸酶(ALP)有不同程度增高;術(shù)前均行 B超和 CT檢查確診為膽總管結(jié)石，58例膽管有不同程度擴張，將120例患者隨機為分兩組，60例患者采用腹腔鏡下膽總管探查術(shù)作為觀察組，60例患者采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)作為對照組,兩組患者資料無顯著差異,有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者采用氣管插管全麻，患者取頭高腳低,并向左側(cè)傾斜20～30°,采用”四孔法”建立氣腹。若腹腔內(nèi)出血粘連比較嚴(yán)重者,應(yīng)適當(dāng)調(diào)整穿刺點。先將膽囊三角常規(guī)解剖，游離膽囊動脈及膽囊管,用鈦夾夾住膽囊動脈并切斷，結(jié)扎膽囊頸管近端暫不剪斷，解剖膽總管前壁，穿刺抽出膽汁證實為膽總管后，縱行切開膽總管前壁約0.75～1.5cm。將膽汁充分吸出，膽管鏡插入5mm轉(zhuǎn)換器內(nèi)然后入膽總管內(nèi)[2]，對膽管進行重點詳細(xì)探查，尤其是膽總管下端,用分離鉗或直角鉗將結(jié)石夾出,放入標(biāo)本袋，對于結(jié)石較大或嵌頓不易取出者，先采用沖擊波碎石然后再取出，然后再對膽總管下端及乳頭情況進行仔細(xì)觀察,觀察有無炎癥水腫，狹窄，Oddi括約肌舒張收縮情況及新生物等。綜合考慮探查情況決定手術(shù)方式的選擇,行膽管一期縫合或其他手術(shù),最后切除膽囊，切斷膽囊管，在劍突下切口處將切除的膽囊取出，置乳膠管于溫氏孔引流[3]，引流4～6d后將引流管撥除，對照組患者行常規(guī)腹腔鏡下手術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者住院情況，二次手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者在腹腔鏡下膽總管探查術(shù)后35例行膽管一期縫合，22例置T管引流，膽管壁縫合采用3-0微喬線進行間斷8字縫合，50例結(jié)石自膽總管取出，7例結(jié)石自肝內(nèi)膽管取出。2例發(fā)生十二指腸乳頭存在狹窄，先行T管引流，后經(jīng)內(nèi)鏡行乳頭切開術(shù)。1例膽總管下段占位性病變，中轉(zhuǎn)開腹行胰十二指腸切除術(shù)。觀察組患者術(shù)后2例發(fā)生膽漏，術(shù)后行B超檢查未發(fā)生膽管殘余結(jié)石，住院6～11d后均順利出院。而對照組患者術(shù)后行B超檢查時，發(fā)現(xiàn)3例有殘余結(jié)石，2例膽總管占位性病變，1例十二指腸乳頭狹窄，需二次手術(shù)。兩組患者手術(shù)及住院詳情見表1。

表1 兩組患者住院情況，二次手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[±s，n（%）]

表1 兩組患者住院情況，二次手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[±s，n（%）]

組別 例數(shù) 住院時間 住院費用 二次手術(shù) 術(shù)后并發(fā)癥觀察組對照組χ2或 t P 60 60--7.5±2.0 10.5±3.1 7.496<0.05 0.88±0.25 1.12±0.25 7.436<0.05 0（0.00）5（8.33）5.217<0.05 2（3.33）3（5.00）0.209＞0.05

3 討論

在行膽囊切除術(shù)時，若確定膽管有病變者必須行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)，這是肝膽外科每位臨床手術(shù)醫(yī)師都知道了手術(shù)原則。但是在行膽囊切除術(shù)的同時行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)，大大增加了手術(shù)的難度，而且術(shù)后并發(fā)癥也會明顯增多[4]。而且一些手術(shù)醫(yī)師在碰到此類患者時，往往不行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)，造成患者二次手術(shù)，增加患者身心創(chuàng)傷和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

腹腔鏡下膽總管探查術(shù)是以傳統(tǒng)的開腹手術(shù)探查為基礎(chǔ)的，兩者在探查的指征上基本相同，但是在行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)時需要尤其注意以下幾個方面的問題：①當(dāng)懷疑膽總管病變時，應(yīng)結(jié)合血清膽紅素檢查結(jié)果進行綜合判斷，當(dāng)血清總膽紅素和直接膽紅素均較正常水平增高，直接膽紅素與總膽紅素的比值超過50%且伴有堿性磷酸酶進高時，則應(yīng)高度警惕膽管梗阻的存在，此時應(yīng)行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)[5]。②在膽管存在可疑病變時應(yīng)行MRCP檢查，以期在術(shù)前對膽管的結(jié)構(gòu)及病變能有一個詳細(xì)的了解，爭取術(shù)前明確診斷。③在膽囊切除術(shù)時，經(jīng)膽囊管插管進行膽管造影，不僅具有MRCP的診斷從，而且可以發(fā)現(xiàn)術(shù)中擠壓進入膽總管的結(jié)石，降低結(jié)石的殘留率。④在行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)時，膽總管直徑須在0.8cm以上[6]。

本組研究中的觀察組患者，我們均行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)，并根據(jù)探查結(jié)果分別行膽管一期縫合，置T管引流及其他 手術(shù)。術(shù)后2例發(fā)生膽漏，術(shù)后行B超檢查未發(fā)生膽管殘余結(jié)石，住院6～11d后均順利出院。而對照組患者術(shù)后行B超檢查時，發(fā)現(xiàn)3例有殘余結(jié)石，2例膽總管占位性病變，1例十二指腸乳頭狹窄，需二次手術(shù)。且觀察組住院時間及住院費用均明顯低于對照組。

總之，腹腔鏡膽總管探查術(shù)手術(shù)微創(chuàng)安全，對于膽管有可疑病變者在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下應(yīng)行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，可確定診斷，有效避免二次手術(shù)。

[1]劉澤良，凌凱.腹腔鏡下膽總管探查術(shù)72例報告[J].四川醫(yī)學(xué)，2011，32(8):1289-1290.

[2]胡旭光，陳丹磊，印慨，等.腹腔鏡下膽總管探查術(shù)(附58例報告)[J].臨床外科雜志，2009，17(5):316-317.

[3]陶凱雄，王國斌，張杰，等.腹腔鏡下膽總管探查術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石(附84例報告)[J].腹腔鏡外科雜志，2004，9(2):111-113.

[4]董寶珠，陳德，薛榮泉，等.腹腔鏡下膽總管探查術(shù)方法分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2009，41(8):992-994.

[5]佟山，額都，青巴圖，等.腹腔鏡下膽總管探查術(shù)40例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2007，28(7):921-922.

[6]黃元夕，高峰，毛曉光，等.腹腔鏡下膽總管探查術(shù)22例臨床分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2006，30(5):367-368.